Большинство приводимых ниже медицинских манипуляций может быть осуществлено только в стационарных условиях, так как для этого требуются специально оборудованные помещения, специальные инструменты и строго соблюдаемый санитарно-эпидемиологический режим. Конечно, выполнение большинства манипуляций довольно сложно и требует высокой врачебной квалификации, но очень часто именно от них зависят жизнь и здоровье больного. Например, при различных шоковых состояниях требуется немедленный доступ к центральной вене (бедренной, подключичной и др.) для проведения инфузионной терапии, так как периферические вены находятся в спавшемся состоянии. Для этого необходима катетеризация центральных вен. Жизнь и здоровье больного часто могут зависеть от своевременности проведения спинномозговой пункции при менингитах и энцефалитах. Эти манипуляции делаются только в больнице. Амбулаторно и на дому, может проводиться только консервативная терапия в виде приема лекарственных средств через рот и реже — внутривенных и внутримышечных инъекций. Несвоевременная госпитализация может грозить серьезными последствиями, вплоть до летального исхода!

Пункции

Пункция плевральная. Задачами плевральной пункции являются удаление из плевральной полости с целью диагностики и лечения различных жидкостей (крови, гноя или выпота), воздуха при пневмотораксе или введение в лечебных целях лекарственных препаратов и специального газа для сдавления легкого при операциях.

Для пункции используют специальные длинные иглы (8—10 см), шприцы емкостью 5 и 20 мл, короткие тонкие иглы для проведения местного обезболивания; эластические пластиковые трубки для соединения с иглой, зажимы для пережатия трубок и аппарат для отсасывания жидкости.

Пункцию проводят в манипуляционной или перевязочной. За 20—30 мин до пункции подкожно вводят раствор промедола. Предварительно простукиванием и по рентгенологическому снимку определяют верхнюю и нижнюю границы жидкости.

Проводят манипуляцию при сидячем положении больного. Плевральные пункции обычно делают в VII или VIII межреберье по заднеподмышечной линии.

После прокола к трубке, надетой на иглу, подсоединяют шприц, которым и отсасывают плевральную жидкость, или используют электроотсос. После удаления жидкости в плевральную полость иногда вводят лекарство.

Из возможных осложнений можно выделить прокол ткани легкого, повреждение межреберного нервного пучка и прокол брюшной полости.

Пункция перикарда. Задачами при пункции перикарда являются удаление жидкости (выпота или крови) из полости перикарда (пространство между самим сердцем и внутренней поверхностью сердечной сумки) с лечебной и диагностической целью и введение в полость необходимых лекарств.

Для этой манипуляции используются игла длиной не менее 15 см, шприц емкостью от 10 до 20 мл, иглы для проведения местного обезболивания.

За 20—30 мин до пункции больному подкожно вводятся раствор промедола и раствор атропина.

Манипуляция проводится натощак, под местным обезболиванием, в манипуляционной или операционной. Пункцию больному проводят в положении сидя или лежа на кровати с поднятым подголовником.

Пункцию перикарда могут проводить через диафрагму или через грудную стенку около грудины. В первом случае прокол делают в подложечной области, а во втором — около края грудины, слева в IV—VI и справа в IV—V межреберьях. Первый метод более безопасен. После удаления жидкости углу извлекают, ранку обрабатывают.

Среди осложнений следует отметить повреждение плевры и легкого, повреждение сердечной мышцы, прокол камер сердца.

Пункция брюшной полости. Целью этой пункции является удаление жидкости из брюшной полости, которая может там накопиться в результате некоторых заболеваний (например, при печеночной недостаточности, перитонитах). Другой целью является введение в брюшную полость специального газа (при фиброгастроскопии) или лекарств.

Используются троакар, состоящий из цилиндра (канюли), внутри которого находится заостренный на одном конце металлический стержень, скальпель, иглы и шприц для местного обезболивания, широкое полотенце или простыня.

Перед пункцией обязательно освобождают мочевой пузырь, чтобы его не ранить. Утром для освобождения кишечника ставят клизму. За полчаса до пункции больному подкожно вводится раствор промедола и атропина.

Пункцию обычно делают по средней линии живота на середине расстояния от пупка до лобка. В месте пункции делают местное обезболивание новокаином. Потом кожу прокалывают троакаром со стилетом. После попадания в брюшную полость из троакара извлекают стержень. Выливающаяся через троакар жидкость собирается в таз или ведро. После излития жидкости живот стягивают полотенцем или простыней.

Закончив манипуляцию, троакар удаляют. Место прокола обрабатывают антисептическими растворами и заклеивают стерильной наклейкой.

При проведении пункции могут инфицироваться место прокола, повреждаться сосуды брюшной стенки и внутрибрюшные органы.

Пункция и катетеризация подключичной вены. Пункцию и катетеризацию подключичной вены обычно проводят реаниматолог, хирург или специально обученный терапевт.

Катетеризация подключичной вены производится при недоступности периферических вен, продолжительных операциях с большой кровопотерей, необходимости в длительной инфузионной терапии, для проведения парентерального (путем введения в вену питательных растворов) питания, при подключении больного к аппарату искусственной почки.

Для выполнения манипуляции используются специальная длинная игла, шприц с физиологическим раствором, пластиковый катетер с проводником-леской, шовный материал и лейкопластырь.

Прокол производится в правой или левой подключичной области. Когда из иглы показалась кровь, через иглу вводится проводник, игла извлекается, а по проводнику в вену вводится катетер, который подшивается к коже или фиксируется лейкопластырем. У взрослых катетеризация производится под местным обезболиванием, а у детей раннего возраста — под наркозом.

Средняя длительность нахождения катетера в подключичной вене составляет 5—10 дней. При более длительном пребывании катетера в вене могут развиться инфекционные осложнения.

Люмбальная (спинномозговая) пункция. Манипуляция может быть диагностической (для подтверждения или исключения таких заболеваний, как менингит или кровоизлияние в мозг) и лечебной (для уменьшения внутричерепного давления или введения в спинномозговой канал лекарственных средств).

Для этой манипуляции используются специальные иглы с мандреном (это стержень, вставляемый в просвет иглы), причем длина иглы зависит от возраста больного, набор пробирок для анализов, тампон, спирт.

Пункцию могут выполнять только врач-инфекционист, невропатолог или анестезиолог-реаниматолог. Манипуляция выполняется под местным обезболиванием новокаином.

Больного укладывают на бок с сильно согнутой спиной и на уровне позвоночного столба, где уже кончается спинной мозг (в поясничном отделе), между позвонками производится прокол. После взятия спинномозговой жидкости на анализ в иглу иногда вводят лекарство или воздух (в зависимости от заболевания), после чего иглу извлекают. Больной после этого должен 2 ч лежать на животе.

Из возможных осложнений можно отметить травмирование мелких кровеносных сосудов или повреждение нервных корешков (что бывает крайне редко).

Пробы для диагностики лекарственной аллергии
Для распознавания аллергических реакций на лекарства проводят кожные и провокационные тесты. Эти манипуляции должны обязательно проводиться в больнице, чтобы в случае развития сильной аллергической реакции могла быть оказана своевременная помощь.

Кожные пробы — это метод выявления конкретного вещества, вызывающего аллергическую реакцию, при помощи введения в кожу аллергена и последующей оценки развивающегося при этом отека или воспаления. Кожные пробы делят на качественные и количественные.

Качественные кожные пробы позволяют выяснить, есть или нет у больного аллергия к конкретному веществу.

Количественные пробы ставятся для выявления степени выраженности аллергической реакции организма.

При аппликационных кожных пробах раствором лекарства смачивают кусочек бинта и прикладывают его к коже. Результат оценивают через 20 мин, 5—6 ч и 1—2 суток.

При скарификационных кожных пробах на кожу наносят в виде капель различные вещества и концом иглы слегка царапают кожу. Результат определяют через 15—20 мин.

При внутрикожных пробах вероятный аллерген вводится внутрикожно.

Провокационные тесты также используются для выявления вещества-аллергена и степени выраженности реакции. Эти тесты более опасны и применяются редко.

Подъязычный тест: каплю раствора лекарства капают под язык больного и оценивают реакцию через 5—15 мин. При положительной пробе отекает слизистая, появляются кожный зуд, крапивница.

Назальный тест: лекарственное вещество в большом разведении капают в одну ноздрю (1—2 капли). При положительном тесте появляются чиханье, зуд в носу.

Ингаляционный тест: в данном случае вещество вдыхается через ингалятор. Результат записывают в виде специального графика — спирограммы.

Подкожные и внутримышечные инъекции
Инъекции (уколы) применяются для того, чтобы обеспечить быстрый лечебный эффект вводимых медикаментозных средств.

Инъекции противопоказаны при сильной отечности тканей, при непереносимости лекарства. Нельзя подкожно и внутримышечно вводить вещества, которые вызывают омертвение или сильное раздражение тканей (например, кальция хлорид, магния сульфат и др.).

Для этих процедур нужны стерильный стол, одноразовые шприцы объемом от 1 до 10 мл. Для подкожных введений используются иглы длиной 4—6 мм, для внутримышечных — 6—8 см. Кроме того, нужны пинцеты, стерильные ватные шарики, стерильный лоток, спирт.

Подкожные уколы обычно делают в область наружной поверхности плеча, бедра, в подлопаточное пространство и в область живота.

Внутримышечные инъекции делают в верхненаружный квадрант ягодичной мышцы или в плечо.

Из осложнений чаще можно назвать абсцесс в области укола, повреждение нерва или надкостницы.

Внутривенное введение лекарственных веществ

Внутривенное струйное введение лекарственных веществ. Применяется для обеспечения быстрого лечебного эффекта от медикамента и для введения лекарств, которые нельзя вводить подкожно и внутримышечно. Внутривенно нельзя вводить масляные растворы и нерастворимые вещества.

Для этой манипуляции используются одноразовые шприцы объемом 10—20 мл, стерильные ватные шарики, резиновый жгут.

Внутривенные инъекции обычно делают в вены, расположенные в локтевом сгибе, на кисти, близ голеностопного сустава. У детей иногда используют поверхностные вены головы. Лекарственное вещество вводят медленно.

Из осложнений можно отметить попадание воздуха в вену, омертвение тканей, воспаление вены, подтекание крови под кожу с образованием гематомы.

Капельное внутривенное введение лекарственных растворов. Применяется при кровопотерях, для снятия выраженной интоксикации при различных заболеваниях, при лечении шока, обезвоживании, ожогах, отеке легких, гнойных процессах, сепсисе, отравлениях, а также при необходимости очень медленного внутривенного введения лекарств.

Для манипуляции необходимы стерильно закупоренный флакон с лечебным раствором, одноразовая пластиковая система, стойка для флакона, тампон, спирт, лейкопластырь.

В стерильных условиях систему подключают к флакону, заполняют ее. Иглу опускают вниз, а кончик ее поднимают вверх, удаляя таким образом весь воздух. Затем иглу на конце системы вводят в вену, как при внутривенных инъекциях, и фиксируют ее пластырем к коже. Регулируя колесико системы, добиваются нужной скорости введения раствора по числу капель в минуту.

Кровопускание
В последнее время кровопускание используется редко. Но иногда только кровопускание может значительно улучшить состояние больного.

Кровопускание может быть использовано при отеке легких, гипертоническом кризе и при повышении давления в сосудах легких. Оно не применяется при кровопотере, травматическом шоке, желтухах и малокровии.

Для манипуляции используются иглы для внутривенных инъекций, резиновый жгут, емкость с делениями (для крови), стерильные тампоны.

При прокалывании вены жгут не снимают и дают крови свободно вытекать в сосуд. Обычно удаляют 200—400 мл крови (в зависимости от показаний).

Постановка медицинских пиявок (гирудотерапия)
Хотя в настоящее время и существуют мощные современные сердечные и снижающие давление средства, в комплексном лечении ряда заболеваний имеет большое значение лечение медицинскими пиявками. Кроме того, благодаря хорошей эффективности такого лечения гирудодотерапия применяется при все большем количестве заболеваний — при упорной боли в области сердца, гипертонической болезни, тромбофлебитах, закупорке тромбами мозговых сосудов, при приходящих нарушениях мозгового кровообращения и при глаукоме.

Для этого метода лечения используются пиявки, стерильный лоток, пинцет, пробирки, раствор глюкозы, перекись водорода и подсоленная вода.

Нужное количество пиявок предварительно помещают в банку с очищенной водопроводной водой. Больной ложится в постель или остается в сидячем положении, что зависит от места постановки пиявок. Кожу тщательно обрабатывают спиртом или теплой водой, вытирают, а потом смачивают раствором глюкозы.

Пиявку кладут в пробирку, которую прикладывают к выбранному участку кожи, и ждут, чтобы пиявка присосалась. Затем пробирку удаляют.

Пиявки удерживают на коже у больного в течение 0,5—1 ч. Насосавшись крови, пиявки сами отваливаются от места укуса.

На место укусов накладывается сухая стерильная повязка с большим количеством ваты. По прошествии суток повязку снимают.

Из осложнений отмечаются кровоточивость из ранок и зуд в местах укусов.

Энтеральное питание
Энтеральным питанием называется введение пищи в желудок как естественным путем (при помощи глотания), так и искусственным, для чего используются специальные желудочные зонды, гастростома (введение трубки в желудок непосредственно через разрез в брюшной стенке). Такое питание полностью удовлетворяет потребности организма в пище у больных, которые по различным причинам находятся в критическом состоянии.

Потребности организма в пище при экстремальных ситуациях рассчитывают по специальным таблицам.

Энтеральное питание не только удовлетворяет энергетические потребности организма, но и обеспечивает его белками, углеводами, жирами, солями, витаминами и соединениями, стимулирующими рефлекторное восприятие пищи.

В большинстве случаев для энтерального питания используется обычная свежеприготовленная пища (чай, бульоны, соки, яблоки, кефир, творог, каши и т.д.). Большое значение придается яйцам и сухому молоку, которые дают необходимое количество калорий. Но при зондовом питании только с их помощью не удается обеспечить все потребности организма. Сейчас используются специальные препараты для питания (энпиты), такие как комплан, меритен и др. Кроме того, разработаны особые энпиты для тяжелобольных, получающих зондовое питание.

Зондовое кормление используют у больных в бессознательном состоянии, когда у них отсутствует глотательный рефлекс, и при полном отсутствии аппетита.

Обычные продукты или энпиты предварительно разводят водой с сахаром, затем смесь подогревают до 40