Это группа заболеваний, объединяемых на основании характерного рентгенологического синдрома легочной диссеминации, проявляющегося распространенными изменениями в обоих легких узелкового, сетчатого или смешанного характера.

Известно более 200 заболеваний, проявляющихся рентгенологическим синдромом легочной диссеминации, многие из них – редкие болезни. Нозологический диагноз обычно труден и требует гистологического подтверждения.

По этиологическому принципу выделяют следующие группы диффузных болезней:

1. Инфекционные (вирусные, бактериальные, грибковые, микоплазменные) и паразитарные диссеминации. Из них наиболее часты диссеминированный туберкулез, грибковые диссеминации.
2. Иммунопатологические процессы (экзогенный аллергический альвеолит, синдром Гудпасчера, идиопатический гемосидероз легких).
3. Ятрогенные диссеминации (лекарственный альвеолит, васкулит и токсический альвеолит и пневмофиброз).
4. Пневмокониозы.
5. Идиопатические заболевания (неустановленной природы: саркоидоз, идиопатический фиброзирующий альвеолит и др.).
6. Опухолевые диссеминации (бронхиолоальвеолярный рак, раковый лимфангоит и канцероматоз легких, лейкозы и лимфомы).
7. Кардиогенные диссеминации (кардиогенный пневмофиброз и вторичный гемосидероз). Некоторые из этих заболеваний были рассмотрены ранее.

ЭКЗОГЕННЫЙ АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ АЛЬВЕОЛИТ – группа заболеваний, характеризующихся развитием аллергической реакции в легких в результате гиперчувствительности к антигенам органической или неорганической пыли. Обладающие антигенными свойствами частицы органической пыли небольших размеров, проникая в периферические отделы дыхательных путей, при длительном контакте (обычно в связи с профессиональной деятельностью человека) вызывают сенсибилизацию, в процессе которой синтезируются специфические преципитирующие антитела. При повторных контактах развивается аллергическая реакция с образованием преципитирующих иммунных комплексов, активирующих систему комплемента с образованием фрагментов комплемента, обладающих хемотаксической и анафилатоксической активностью. В реакцию вовлекаются нейтрофилы, макрофаги, тромбоциты, появляется местная воспалительная реакция с повреждением тканевых структур, способствующая дальнейшему отложению иммунных комплексов. В патогенезе заболевания имеют значение также клеточно-опосредованные реакции и локальные механизмы иммунного ответа.

Примером экзогенного аллергического альвеолита может служить заболевание, названное “легкое фермера”, вызываемое термофильными актиномицетами, возникающее при работе с заплесневелым сеном. В настоящее время известно более 20 заболеваний со сходным патогенезом, объединяемых термином “экзогенный аллергический альвеолит”: “легкое птицевода”, “легкое скорняка”, “легкое виноградарей”, “легкое мукомолов”, “болезнь сыроваров”, “легкое нюхателей порошка гипофиза”, багассоз и др. Этиологическими агентами заболевания являются различные бактерии, грибы, антигены животного и растительного происхождения, некоторые химические соединения (диизоцианаты, соли металлов) и лекарства (нитрофурантоин, антибиотики).

Выделяют следующие диагностические критерии экзогенного аллергического альвеолита:

• воздействие частиц органической пыли относительно небольшого размера (менее 6 мкм), проникающих в дистальные отделы легких;
• эпизоды одышки, часто сопровождающиеся сухим кашлем, лихорадкой и недомоганием, развивающиеся через несколько часов (2-12 ч) после ингаляции соответствующего антигена;
• двусторонняя крепитация, более выраженная над базальными отделами легких;
• рентгенологическая картина легочной диссеминации смешанного или узелкового характера. В результате повторного и длительного действия этиологического фактора может формироваться рентгенологическая картина “сотового легкого”;
• рестриктивные нарушения вентиляции при функциональном исследовании. Признаки бронхиальной обструкции не выражены или отсутствуют;
• поздняя (типа Артюса) или аллергическая реакция замедленного типа при внутрикожном введении соответствующего аллергена;
• наличие в сыворотке крови специфических преципитирующих антител;
• специфическая стимуляция лимфоцитов в реакциях бласттрансформации (РБТЛ) или торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ);
• развитие через несколько часов после ингаляционного провокационного теста с аллергеном соответствующих симптомов с функциональными нарушениями и рентгенологическими изменениями или без них;
• выявление при гистологическом исследовании хотя и неспецифических, но соответствующих заболеванию изменений;
• исчезновение в большинстве случаев эпизодов системных и респираторных симптомов заболевания после прекращения контакта с аллергеном. В некоторых случаях сохраняющаяся одышка, функциональные и рентгенологические изменения свидетельствуют о развитии необратимого интерстициального легочного фиброза.

Прогноз в большинстве случаев заболевания хороший, но при несвоевременной диагностике в поздних стадиях болезни становится неблагоприятным.

Лечение. Сводится к устранению контакта с внешним причинным фактором заболевания. В острой стадии болезни и у больных с сохраняющимися проявлениями заболевания после прекращения контакта с аллергеном назначают препараты глюкокортикоидов, иногда азатиоприн. Вопросы дозирования и длительности лечения решают индивидуально.

ГУДПАСЧЕРА СИНДРОМ. Причина заболевания неизвестна. В основе патогенеза лежит образование цитотоксических антител к базальным мембранам почек и легких. Диагноз верифицируется иммунофлюоресцентным исследованием биоптатов легких или почек. При этом обнаруживаются линейные отложения антител, относящихся к иммуноглобулинам класса G, и комплемента на базальной мембране легких или почечных клубочков, что позволяет, исключить идиопатический гемосидероз легких.

Клиническая картина. Синдром Гудпасчера – редкое заболевание, развивающееся обычно в молодом возрасте; чаще болеют мужчины. Наблюдается упорное кровохарканье, затем присоединяются одышка и нефритический синдром с быстрым развитием почечной недостаточности. При лабораторном исследовании обращает на себя внимание железодефицитная анемия, в мокроте обнаруживают сидерофаги, в анализах мочи – протеинурию и эритроцитурию, при поражении почек быстро нарастает азотемия. На рентгенограммах грудной клетки выявляются двусторонние мелкопятнистые затемнения, сливающиеся между собой и локализующиеся в прикорневых зонах с распространением на средние и нижние легочные поля.

Прогноз тяжелый.

Лечение. Применяют большие дозы препаратов глюкокортикоидов в сочетании с цитостатиками, гемодиализ.

ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ГЕМОСИДЕРОЗ ЛЕГКИХ – заболевание, по-видимому, имеющее иммунопатологическую природу, на что указывает, в частности, эффективность глюкокортикоидов. Патологический процесс характеризуется волнообразным течением. В период обострений (кризов) возникают кровоизлияния в легочную ткань. Железо утилизируется в легких сидерофагами, развивается железодефицитная анемия.

Клиническая картина. Чаще развивается в детском возрасте. Характеризуется кровохарканьем, достигающим степени легочного кровотечения, субфебрильной температурой, иногда лимфаденопатией, увеличением печени и селезенки, артралгиями, бронхоспазмом. Важным диагностическим признаком является гипохромная микроцитарная анемия; отмечаются увеличение СОЭ, нейтрофилез, иногда эозинофилия, гипергаммаглобулинемия. Рентгенологические проявления заболевания отличаются динамичностью и стадийностью, соответствующей волнообразному течению болезни, и зависят от ее продолжительности. В острой фазе отмечается сплошное вуалеподобное затемнение в обоих легких, затем – мелкоочаговая диссеминация, при рецидивах – инфильтративные изменения, характеризующиеся динамичностью (быстрой инволюцией, изменением локализации). При длительном течении заболевания развиваются интерстициальный фиброз, мелкие вздутия. Возможно развитие пневмоторакса. При функциональном исследовании выявляются преимущественно рестриктивные нарушения вентиляции, могут развиться значительная дыхательная недостаточность и вторичная легочная гипертензия.

Течение заболевания вариабельно.

Прогноз неблагоприятный. Смерть обычно наступает от легочного кровотечения, но возможна и от дыхательной недостаточности и недостаточности кровообращения при длительном течении болезни.

Лечение. Применяют препараты глюкокортикоидов в средних дозах, азатиоприн (имуран), антиагреганты, препараты железа.

САРКОИДОЗ (болезнь Бенье-Бека-Шаумана) – системное заболевание, характеризующееся образованием эпителиоидноклеточных гранулем, обычно без казеоза, с последующим их рассасыванием или развитием гиалиновой соединительной ткани.

Заболеваемость саркоидозом растет, чаще саркоидоз развивается в молодом возрасте, среди больных несколько преобладают женщины. Гистологические изменения отражают стадийность процесса, образованию гранулемы предшествует негранулематозный интерстициальный пневмонит или альвеолит. Гранулемы возникают в перибронхиолярной и субплевральной интерстициальной ткани и вдоль междольковых перегородок. Они состоят из эпителиоидных клеток и окружены мононуклеарами. Часто обнаруживаются гигантские многоядерные клетки Лангханса, обычно появляющиеся в более поздней стадии заболевания; они имеют периферически расположенные ядра и включения в цитоплазме в виде астероидных телец, конхоидальных телец Шаумана и иногда анизотропных частичек. Характерно раннее развитие фиброза, который начинается с периферии гранулемы и распространяется к ее центру. Постепенно гранулема превращается в относительно бесклеточную гиалиновую массу.

Клиническая картина. Чаще всего при саркоидозе поражаются легкие (в 80-90% случаев). При этом изолированное поражение внутригрудных лимфатических узлов имеет место в 8% случаев, изолированное поражение легких – в 2%, а саркоидоз легких и внутригрудных лимфатических узлов – в 90%. Часто саркоидоз протекает малосимптомно, начало болезни постепенное, позже появляются кашель, одышка. Может быть острое или подострое начало с артралгиями, лихорадкой, узловой эритемой (синдром Лефгрена). В 2/3 случаев отмечается поражение одного или двух органов, в остальных случаях имеет место генерализация процесса. Кроме легких, при саркоидозе поражаются кожа (узловая эритема, подкожные узелки, lupus pernio), глаза (увеит, иридоциклит, кератоконъюнктивит), кости и суставы (артриты, множественные кисты в костях фаланг пальцев кистей и стоп), печень и селезенка, почки (нефрокальциноз, нефролитиаз, редко интерстициальный нефрит), периферические лимфатические узлы (биопсия прескаленных лимфатических узлов, даже если они не увеличены, дает позитивный результат в 80% случаев) и другие органы.

Видео о саркоидозе

При рентгенологическом исследовании отмечаются удлинение, расширение корней легких и их полициклические контуры за счет двустороннего увеличения лимфатических узлов. Увеличиваются паратрахеальные и бронхопульмональные лимфатические узлы, что может привести к развитию гиповентиляции или ателектаза. Изредка у пожилых больных в лимфатических узлах появляются кальцинаты. В легких отмечается диссеминация смешанного характера, симметричная, локализующаяся преимущественно в средних и нижних отделах легких, в дальнейшем формируется “сотовое легкое”. Бывает поражение плевры, чаще междолевой.

Функциональное исследование выявляет диффузионные нарушения, обычно отмечаются рестриктивные нарушения вентиляции, но у части больных выявляется бронхиальная обструкция с функциональным компонентом.

Характерная особенность саркоидоза – несоответствие незначительных проявлений заболевания выраженности рентгенологических изменений.

Диагностика. Диагноз строится на оценке клинико-рентгенологических признаков, внелегочных проявлений саркоидоза, результатов эндоскопического исследования (гиперемия слизистой оболочки бронхов, саркоидные бляшки, узелки и грануляции, компрессионный стеноз бронхов увеличенными лимфатическими узлами), на отрицательных результатах туберкулиновых проб, результатах гистологического исследования биоптатов различных органов – кожи, слизистой оболочки бронхов, периферических и внутригрудных лимфатических узлов, легочной ткани.

Прогноз заболевания в большинстве случаев благоприятный.

Лечение. Показаны препараты глюкокортикоидов. В связи с возможностью спонтанного регресса заболевания их назначают обычно после нескольких месяцев наблюдения за больными в отсутствие положительной динамики легочных проявлений патологического процесса. Рекомендуются также нестероидные противовоспалительные средства. При положительных туберкулиновых пробах лечение глюкокортикоидами сочетают с применением туберкулостатических препаратов. Больных саркоидозом берут на диспансерный учет.

ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ФИБРОЗИРУЮЩИЙ АЛЬВЕОЛИТ – заболевание неясной природы, характеризующееся прогрессирующим пневмофиброзом, известно также как болезнь или синдром Хаммена-Рича. Некоторыми авторами рассматривается в качестве моносиндромного варианта системных заболеваний соединительной ткани. Одна из гистологических форм заболевания – десквамативная – соответствует интерстициальной десквамативной пневмонии – болезни Либова. При гистологическом исследовании обнаруживают фиброз межальвеолярных перегородок, клеточную инфильтрацию мононуклеарами, иногда нейтрофилами и эозинофилами; отмечают также десквамацию и метаплазию альвеолоцитов, изменения базальной мембраны и признаки васкулита. Морфологически характерна последовательная смена фаз заболевания: интерстициальный отек, альвеолит и фиброз.

Клиническая картина. Идиопатический фиброзирующий альвеолит, по-видимому, перестал быть редким заболеванием; развивается в основном у лиц среднего возраста. Клинические проявления болезни – прогрессирующая инспираторная одышка, непродуктивный кашель, потеря массы тела, иногда при остром течении появляется лихорадка. Больные отмечают невозможность глубоко вдохнуть, при форсированном вдохе возникает кашель. Из внелегочных проявлений имеют место цианоз при дыхательной недостаточности, иногда синдром Рейно и артралгии. Лабораторные изменения не отличаются специфичностью, обычно выявляют увеличение СОЭ и лейкоцитоз. При рентгенологическом исследовании обнаруживают высокое стояние диафрагмы и разной степени выраженности фиброзные изменения, преимущественно в нижних отделах легких. Постепенно формируется “сотовое легкое”.

Реакция плевры и увеличение внутригрудных лимфатических узлов отсутствуют. При функциональном исследовании находят рестриктивные нарушения вентиляции, признаки обструкции мелких бронхов, а также диффузионные нарушения. Характерным симптомом заболевания, выявляемым при аускультации легких, является крепитация, вначале более нежная (“треск целлофана”), а с прогрессированием фиброза – более грубая. Заболевание заканчивается развитием тяжелой дыхательной недостаточности и вторичной легочной гипертензии.

Прогноз тяжелый, хотя в последние годы при рано начатом лечении, особенно при остро текущем заболевании, добиваются ремиссии.

Лечение. Назначают различные комбинации глюкокортикоидов (в основном при остром процессе и в фазе интерстициального отека) с азатиоприном и купренилом (в основном в фазе фиброза). Дозы подбирают индивидуально, необходим клинико-рентгенологический, функциональный и лабораторный контроль результатов лечения. Кроме того, показано симптоматическое лечение дыхательной недостаточности и вторичной легочной гипертензии.

ГИСТИОЦИТОЗ X (гистиоцитарный гранулематоз) – системное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся пролиферацией гистиоцитов с образованием гранулем. Термином “гистиоцитоз X” объединили в одну нозологическую форму болезнь Леттерера-Сиве, болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена и эозинофильную гранулему. Первая из них встречается в детском возрасте и отличается остротой течения и генерализацией процесса. У взрослых обычно поражаются легкие (могут быть единственной локализацией заболевания), кости (единичные или множественные деструктивные изменения костей), возможны проявления несахарного диабета и экзофтальм. При гистологическом исследовании обнаруживают инфильтраты, состоящие из гистиоцитов, плазматических клеток, эозинофилов, лимфоцитов, в дальнейшем отмечается пролиферация ретикулиновых волокон.

Клиническая картина. Болезнь начинается обычно в молодом возрасте (20-40 лет), чаще болеют мужчины. Заболевание характеризуется малосимптомным течением при значительных рентгенологических изменениях. На рентгенограмме определяется смешанного характера диссеминация с преобладанием мелкоузелковых образований, симметричная, локализующаяся преимущественно в верхних и средних отделах легких. Внутригрудные лимфатические узлы не увеличены. Довольно быстро формируется грубый фиброз с развитием “сотового легкого”. Признаки дыхательной недостаточности появляются поздно, часто развивается пневмоторакс.

Диагностика. Диагноз основывается на характерных клинико-рентгенологических признаках заболевания, обнаружении внелегочных поражений (особенно эозинофильной гранулемы в костях), результатах гистологического исследования биоптатов легкого.

Прогноз сравнительно благоприятный при ранней диагностике и адекватном лечении.

Лечение. Проводят препаратами глюкокортикоидов в сочетании с иммунодепрессантами и цитостатиками, в более поздней стадии – купренилом. Описано позитивное действие обменного плазмафереза. При солитарной эозинофильной гранулеме показано хирургическое лечение.

ЛЕГОЧНЫЙ АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ МИКРОЛИТИАЗ – заболевание неизвестной этиологии, проявляющееся внутриальвеолярным отложением микрокристаллов фосфатов и карбонатов кальция, магния и других металлов с образованием небольших каменистой плотности зернышек. В половине случаев заболевание имеет семейный характер. Выявляется, как правило, случайно в возрасте 20-40 лет, при этом поражает несоответствие хорошего самочувствия больных выраженности рентгенологических изменений. На протяжении обоих легочных полей находят четко очерченные, неправильной формы, несливающиеся между собой мельчайшие очажки, густо покрывающие легкие. На обзорной рентгенограмме тени, наслаиваясь и сливаясь, дают сплошное затемнение, на фоне которого не дифференцируются средостение, диафрагма и ребра; просветление имеется только в верхних отделах легких.

При функциональном исследовании обнаруживают рестриктивные нарушения вентиляции.

Прогноз зависит от темпов прогрессирования дыхательной недостаточности и вторичной легочной гипертензии. Нередко присоединяется вторичный гнойный бронхит.

Лечение симптоматическое.

ЛЕГОЧНЫЙ АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ПРОТЕИНОЗ - заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся накоплением в альвеолах липопротеинов (по-видимому, в результате дефекта альвеолярного клиренса), дающих выраженную ШИК-положительную реакцию и метахромазию с толуидиновым синим. Болезнь начинается в молодом и среднем возрасте, чаще болеют мужчины. Характеризуется медленно прогрессирующим малосимптомным течением, постепенно нарастает одышка, наблюдаются сухой или со скудной мокротой кашель, иногда кровохарканье, потеря массы тела, лихорадка. При присоединении вторичной инфекции появляется гнойная мокрота. Вторичный альвеолярный протеиноз описан при гемобластозах, первичных иммунодефицитных состояниях, ВИЧ-инфекции.

Рентгенологическая картина отражает двусторонние очаговые изменения, имеющие тенденцию к слиянию и конгломерации; изменения несимметричны, локализуются преимущественно в прикорневых зонах, иногда распространяются в средних и нижних легочных полях. Внутригрудные лимфатические узлы не увеличены. Рентгенологическая картина напоминает кардиогенный отек легких (“крылья бабочки”), хотя возможны и другие варианты (милиарная диссеминация, односторонние долевые инфильтраты).

Диагностика. Диагноз верифицируется исследованием лаважной жидкости или биоптата легкого.

Прогноз при своевременном правильном диагнозе хороший, возможно спонтанное выздоровление. В ряде случаев развиваются тяжелая дыхательная недостаточность и вторичная легочная гипертензия. В случаях присоединения вторичной инфекции и при вторичном альвеолярном протеинозе прогноз ухудшается.

Лечение. Эффективен большой бронхоальвеолярный лаваж, который проводят с изотоническим раствором натрия хлорида с добавлением гепарина или муколитиков.