ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ. Различают первичное расширение вен и вторичное – вследствие перенесенного тромбофлебита глубоких вен или врожденной их патологии (гипоплазия, аплазия).

Этиология первичного варикоза до конца не ясна, но провоцирующие факторы известны: наследственная неполноценность клапанного аппарата венозной системы; врожденная слабость соединительной ткани, когда варикозное расширение сочетается с грыжами, плоскостопием; эндокринный фактор; избыточная масса тела, профессиональная вредность (длительное нахождение в вертикальном положении).

Клиническая картина. Чувство тяжести в ногах, судороги по ночам, наличие расширенных вен, гиперпигментация и индурация кожи в области внутренней лодыжки. Возможны осложнения – острый тромбофлебит или кровотечение.

Проводят специальные пробы на проходимость глубоких вен (маршевая проба) и недостаточность клапанного аппарата (проба Троянова-Тренделенбурга).

Диагностику проводят с помощью ультразвуковых методов исследования (дуплексное сканирование).

Лечение. Основой консервативного лечения является постоянное ношение эластичного бинта или чулок. Противопоказано длительное нахождение в вертикальном положении.

Медикаментозное лечение основано на применении препаратов, повышающих венозный тонус (троксевазин, гинкорфорте, детралекс, мадекасол, эндотелон, танакан).

Хирургическое лечение дает хорошие результаты. Склеротерапия должна выполняться по строгим показаниям и после операции (наличие небольших узлов или оставшихся неудаленными после оперативного вмешательства).

ОСТРЫЙ ВЕНОЗНЫЙ ТРОМБОЗ. Образование тромба в вене связано с гиперкоагуляцией, изменением стенки (воспаление, травма), нарушением оттока крови (снижение скорости кровотока при ослаблении действия мышечной помпы). Тромбоз развивается как в поверхностной, так и в глубокой венозной системе.

Восходящий тромбофлебит поверхностных вен (большой и малой) опасен тем, что при этом возможны развитие эмболии легочной артерии или переход тромбоза на глубокую венозную систему.

Тромбоз глубоких вен часто возникает в послеоперационном и послеродовом периоде, осложняет онкологические заболевания у травматологических больных, а также у людей, вынужденных длительно соблюдать режим (например, после инфаркта миокарда или инсульта).

Клиническая картина. Общее состояние – больной страдает мало. Жалобы на боль, быстро нарастающий отек конечности, локальную гипертермию, цианоз, который появляется в тяжелых случаях, сопровождающихся резким артериальным спазмом (синяя флегмазия).

Диагностика. Диагностические пробы: симптом Хоманса – болезненность при тыльном сгибании стопы; симптом Ловенберга – резкая болезненность в икроножной мышце при повышении давления в манжетке до 60-80 мм. При переходе тромбоза на уровень бедра отмечается резкая болезненность при пальпации внутренней поверхности бедра (зона приводящего, или гунтерова, канала).

При илиофеморальном тромбозе возникает боль в крестце, пояснице, при движении в тазобедренном суставе. При внешнем осмотре отек захватывает уровень бедра, на 2-3-й день появляется усиленный венозный рисунок на конечности, в области лона. Илиофеморальные тромбозы в 75% случаев имеют левостороннюю локализацию.

Применяют также ультразвуковую допплерографию, дуплексное сканирование. Флебография (ретроградная, проксимальная и илеокавография) показана при эмбологенных тромбозах; она дает информацию о локализации тромба на уровне общей бедренной, подвздошной вены и ствола нижней полой вены.

Лечение желательно проводить в условиях стационара. Принцип – инфузионная гепарино- и дезагрегационная терапия в течение 7-10 дней, дезагреганты (реополиглюкин, трентал, тиклид, ацетилсалициловая кислота, курантил, троксевазин, анавенол) и противовоспалительные препараты, затем антикоагулянты непрямого действия для поддержания индекса протромбина 40-60%. Обязательно бинтование конечности эластичным бинтом.

При выраженном отеке применяется гомеопатический препарат траумель S.

Тромболизирующая терапия (стрептаза, авелизин, урокиназа) показана только при неэмбологенопасных тромбозах и не позже 3-5 дней от возникновения тромбоза. Однако многочисленные абсолютные и относительные противопоказания к назначению этих препаратов резко ограничивают их применение в клинике. Для профилактики эмболии легочной артерии больным с эмбологенным тромбозом чрескожно ставят зонтичные фильтры в нижнюю полую вену. Тромбэктомию выполняют в первые 7 дней при эмбологенопасных тромбозах. Эту операцию сочетают с наложением временного артериовенозного свища.

ТРОМБОЗ ПОВЕРХНОСТНОЙ ВЕНОЗНОЙ СИСТЕМЫ почти всегда возникает на фоне варикозного расширения вен, часто присоединяется инфекция. Поэтому воспалительный процесс способствует плотной фиксации тромба и опасность эмболии легочной артерии снижается. Однако опасен переход тромбоза через устье большой подкожной вены на ствол общей бедренной вены, когда возможны отрыв хвоста тромба и эмболия легочной артерии.

Боль в ноге, резкая гиперемия, инфильтрат по ходу тромбированной вены позволяют поставить диагноз. Дуплексное сканирование облегчает диагностику.

Лечение. Местно – гепариновая или троксевазиновая мазь, реопирин или бутадиен в течение недели. Эластичные бинты.

При восходящем тромбозе до уровня средней трети бедра в большинстве случаев необходимо оперативное лечение – перевязка большой подкожной вены в области устья.

СИНДРОМ ПЕДЖЕТА-ШРЕТТЕРА. Этим термином обозначают острый тромбоз подключичной вены.

Этиология заболевания не совсем ясна. Основная причина – анатомические особенности прохождения подключичной вены в достаточно узком реберно-ключичном промежутке, при этом провоцирующим моментом является нагрузка на верхний плечевой пояс в виде отведения руки вверх. Экстравазальная компрессия приводит к травматизации стенки вены и вызывает ее тромбоз. Заболевание наблюдается в основном у физически крепких мужчин в возрасте 20-40 лет. Преимущественно поражается правая рука. Начало заболевания связано с прямой травмой или перенапряжением верхней конечности.

Клиническая картина. Основные симптомы: отек всей верхней конечности, боль, усиливающаяся при движении, расширение сети подкожных вен, цианоз конечности; возможны расстройства чувствительности.

Острый период 2-3 нед, затем все симптомы практически исчезают. Может иногда сохраняться асимметрия объема конечности и чувство дискомфорта при физической нагрузке. Вероятность эмболии легочной артерии мала.

Диагностика может быть проведена с помощью дуплексного сканирования или флебографии.

Лечение. Больные подлежат обязательной госпитализации. Лекарственная терапия та же, что и при остром венозном тромбозе нижних конечностей. Хирургическое лечение (тромбэктомия или шунтирующие операции) выполняют в редких случаях при развитии высокой венозной гипертензии.

СИНДРОМ ВЕРХНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ. Причина развития – тромбоз ствола верхней полой вены или ее сдавление опухолью. Этому способствуют онкологические заболевания в легком, аневризма восходящей и дуги аорты, идиопатические медиастиниты, болезнь Ходжкина. Чаще болеют мужчины в возрасте 30-60 лет.

Клиническая картина. Характерен венозный застой верхних конечностей, а также головного мозга, что обусловливает появление общемозговых симптомов. При окклюзии верхней полой вены и непарной вены клиническая картина наиболее выражена. Отмечается расширение и напряжение подкожных вен не только на груди, но и на животе. В зависимости от тяжести клинической картины и расстройств венозной гемодинамики различают 3 степени: легкую, среднюю и тяжелую.

Диагностика может быть проведена методами дуплексного сканирования и флебографии, при которых важно выяснить проходимость безымянных вен, что во многом определяет возможность выполнения шунтирующей операции.

Лечение в основном консервативное – дезагреганты (реополиглюкин, трентал). При высокой венозной гипертензии возможна операция с пластикой верхней полой вены и протезом.

СИНДРОМ БАДДА-КИАРИ. Облитерирующий флебит печеночных вен может возникнуть из-за перехода патологического процесса с окружающих тканей.

Клиническая картина. Острая форма характеризуется резкой болью в животе, увеличением печени, селезенки, нарастанием асцита. Могут наблюдаться кровавая рвота, желтуха. Заболевание кончается печеночной комой.

При хронической форме все симптомы развиваются медленно. При переходе тромбоза на стенку нижней полой вены возможна эмболия легочной артерии.

У 30% больных синдромом Бадда-Киари имеется сужение или полная облитерация (коарктация) ствола нижней полой вены в месте прохождения ее через диафрагму. Поэтому к симптомам, характерным для указанного синдрома, добавляются признаки хронической венозной недостаточности нижних конечностей.

Диагностика подтверждается ультразвуковым и флебографическим исследованием.

Лечение. Коарктацию нижней полой вены корригируют хирургическим путем (возможна чрескожная дилатация с постановкой стента).

Прогноз неблагоприятный только при естественном течении заболевания.

ВРОЖДЕННАЯ АПЛАЗИЯ ИЛИ ГИПОПЛАЗИЯ ВЕНОЗНОЙ СИСТЕМЫ КОНЕЧНОСТЕЙ. Данная патология появляется с первых лет жизни и чаще встречается на нижних конечностях. Характеризуется увеличением их объема, варикозным расширением вен, сохранением боковой эмбриональной вены, часто сочетается с гемангиомами кожи (капиллярная, кавернозная, ветвистая).

Клиническая картина зависит от степени сужения и протяженности аплазии глубокой венозной системы.

Диагностика. Основные методы диагностики – ультразвуковое дуплексное сканирование с визуализацией вен и определением скорости и объема кровотока, а также серийная флебография.

Лечение. Рекомендуется ношение эластичного бинта, прием препаратов типа троксевазина.

Венозная гипертензия приводит к трофическим нарушениям тканей, что и является показанием к хирургическому лечению.

При сегментарной гипоплазии или аплазии магистральных вен выполняют шунтирующие операции на венах.

ЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ является осложнением острого венозного тромбоза (особенно при наличии флотирующих тромбов) глубоких и поверхностных вен, чаще в илеокавальном сегменте (85%). Предрасполагающими факторами являются операции, травмы, послеродовой период, онкологические заболевания.

Классификация по объему поражения легочного русла:

массивная эмболия (ствол и главные ветви);

субмассивная эмболия долевых ветвей легочной артерии с выключением 45% сосудистого русла легких;

эмболия ветвей легочной артерии.

В 60% случаев эмболия возникает раньше, чем появляются симптомы венозного тромбоза.

Клиническая картина. По течению заболевания различают молниеносную эмболию (смерть в течение первых 10 мин), острую (больные умирают в течение первых суток), подострую (постепенное развитие с проявлениями инфаркта легкого).

Симптомы: внезапное появление одышки, цианоза, боли в грудной клетке, которые часто связаны с дыханием; тахикардия, гипотензия. Значительно реже наблюдаются боли в правом подреберье вследствие острого застоя в печени и растяжения фиброзной оболочки печени (глиссоновой капсулы), почечный синдром и общемозговые симптомы, обусловленные гипотензией и гипоксией.

Кашель с мокротой – поздние симптомы, появляющиеся через несколько дней после эмболии.

Диагностика. Аускультация выявляет акцент II тона на легочной артерии, шум трения плевры.

При рентгенологическом исследовании грудной клетки обнаруживают обеднение сосудистого рисунка легкого в месте эмболии, расширения корня легкого, плеврит и инфарктную пневмонию.

На ЭКГ – острая перегрузка правых отделов сердца, блокада правой ножки пучка Гиса.

Радионуклидное исследование легких позволяет уточнить локализацию и размер зоны эмболии.

Ангиопульмонография – надежный метод диагностики, позволяющий видеть зону эмболии. При исследовании возможно измерение давления в правых отделах сердца, а также локальное введение гепарина или выполнение тромболизиса.

По частоте поражения на первом месте стоят средняя, нижняя и верхняя доли правого легкого, затем – нижняя доля левого легкого.

Лечение. Антикоагулянтная терапия – гепарин и дезагреганты в течение 2 нед с удлинением времени свертывания крови в 2 раза. Затем показаны антикоагулянты непрямого действия.

Применяют тромболизирующую терапию: препараты фибринолизина вводят локально прямо в тромб в легочной артерии.

При эмбологенных венозных тромбозах для профилактики повторной эмболии легочной артерии показана чрескожная имплантация зонтичного фильтра в нижнюю полую вену.

Хирургическое лечение (тромбэктомия) эффективно при массивных эмболиях ствола и главных ветвей легочной артерии. Операцию проводят в условиях искусственного кровообращения.