Определяют количество белка, выделяемого с мочой за сутки.

Микропротеинурия – потеря с мочой от 40 до 100 мг белка в сутки. Выявляют с помощью лазерной нефелометрии и энзимоиммунологических методов. Стойкая микропротеинурия является ранним признаком диабетической нефропатии, преэклампсии беременных, острого отторжения трансплантата почки, поражения почек при гипертонической болезни и атеросклероза.

Протеинурия – выделение с мочой белка в количестве, превышающем физиологическую норму (50-70 мг/сут).

При обнаружении значительной (более 0,5 г/сут) стойкой протеинурии в первую очередь следует заподозрить заболевание почек. При минимальной, или следовой, протеинурии необходимо исключить постренальную (ложную) протеинурию при заболеваниях мочевого пузыря, предстательной железы, уретры, наличие которой подтверждают результатами трехстаканной пробы и инструментальных исследований; нужно иметь в виду также функциональную протеинурию, не связанную с заболеваниями почек – ортостатическую, лихорадочную, застойную, протеинурию напряжения.

Органическая почечная протеинурия, чаще всего клубочковая, связанная с повреждением гломерулярного фильтра, является ранним симптомом воспалительных обменных и сосудистых заболеваний почек. Массивная клубочковая протеинурия (более 3,5 г/сут), сопровождающаяся потерей альбуминов и глобулинов плазмы, приводит к нефротическому синдрому.

Канальцевая протеинурия, не превышающая 1 г/сут и обусловленная поражением почечных канальцев, наблюдается при врожденных и приобретенных тубулоинтерстициальных заболеваниях почек.

Важное практическое значение имеет разграничение клубочковой и канальцевой протеинурии с протеинурией “переполнения” (преренальной). Последняя связана с усиленным образованием и накоплением низкомолекулярных белков в плазме крови. Протеинурия “переполнения” развивается при миеломной болезни, миоглобинурии, некоторых гемобластозах. Протеинурия “переполнения” может быть такой же массивной, как клубочковая, но в отличие от последней не приводит к нефротическому синдрому. Важное значение в дифференциальной диагностике имеет анализ качественного состава белков мочи с помощью реакции термопреципитации (белок Бенс-Джонса) для выявления миеломной болезни и пробы с сульфатом аммония для обнаружения гемоглобинурии.

Биохимическое исследование мочи. Практическое значение имеет определение в моче азотистых шлаков, электролитов, рН и титруемой кислотности, некоторых ферментов и гормонов.

Низкая концентрация натрия в моче (ниже 20 ммоль/л) практически исключает диагноз ренальной ОПН, в то время как высокий натрийурез (более 60-80 ммоль/л) в сочетании с низкой концентрацией креатинина в моче (менее 5 ммоль/л) свидетельствует в пользу острого канальцевого некроза. По соотношению концентраций мочевой кислоты и креатинина можно судить об особенностях ОПН и ее прогнозе. Коэффициент более 1 определяют при наиболее тяжелой гиперкатаболической форме ОПН.

Определение суточной экскреции кальция, фосфатов, мочевой кислоты, а также рН и титруемой кислотности позволяет уточнить этиологию нефролитиаза и нефрокальциноза.

Оценка активности ряда ферментов (N-ацетил-бета-глюкозаминидаза, лейцинаминопептидаза, изоферменты лактатдегидрогеназы, ACT, альдолаза) в моче необходима для мониторинга эффективности нефротоксичных медикаментов и ранней диагностики острого криза отторжения трансплантата почки.

Относительная плотность мочи зависит от концентрации азотистых шлаков (мочевина, креатинин) и электролитов. Максимальная плотность мочи характеризует концентрационную способность почек, связанную с функцией канальцевого аппарата. Обнаружение при разовом исследовании относительной плотности мочи более 1,018 позволяет исключить ХПН. При выявлении гипостенурии (плотность мочи менее 1,016) необходимо провести повторное исследование, а также пробу Зимницкого.

Пробу Зимницкого используют для оценки концентрационной способности почек. В норме относительная плотность мочи колеблется в пределах от 1,005 до 1,025, а на дневной диурез приходится 2/3-3/4 суточного количества мочи. Признаки нарушения функции почек, выявляемые с помощью пробы Зимницкого, – полиурия и никтурия со снижением максимальной плотности мочи до 1,018 и ниже и уменьшением амплитуды колебаний относительной плотности мочи. При глюкозурии постоянно наблюдается высокая относительная плотность мочи.

Лейкоцитурия – выделение с мочой повышенного количества лейкоцитов – более 4000 в 1 мл мочи. Массивную лейкоцитурию (лейкоциты покрывают все поле зрения) называют пиурией.

Лейкоцитурию выявляют при микроскопическом исследовании осадка мочи. Для обнаружения и оценки степени выраженности лейкоцитурии наиболее информативны количественные методы: пробы Нечипоренко и Каковского-Аддиса. Лейкоцитурия чаще обусловлена бактериальным (банальным или туберкулезным) воспалением почек либо мочевых путей (заболевания мочевого пузыря, уретры, простатит, гинекологические заболевания). Для разграничения почечной лейкоцитурии и лейкоцитурии при заболеваниях мочевых путей и половых органов используют трехстаканную пробу, цистоскопию, ультразвуковые, радионуклидные и рентгенологические методы.

Бактериурия. Посев мочи имеет важное значение в диагностике пиелонефрита и туберкулеза почки. Для диагностики можно использовать химические методы (ТТХ-тест, нитритный тест) и бумажные (“сухие”) тесты, однако наиболее чувствительны посевы мочи на специальные среды (по Гулду, на среды Урикульт), позволяющие оценить степень выраженности бактериурии (патологической считается бактериурия при наличии более 10–5 микробных тел в 1 мл мочи), идентифицировать возбудителя и определить его чувствительность к различным антибиотикам. Высокоинформативны посевы мочи из разных участков мочевого тракта (мочевого пузыря, мочеточников, почечных лоханок).

ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ. Увеличение СОЭ обычно наблюдается при активном воспалительном процессе, лейкоцитоз с нейтрофилезом – при атаке пиелонефрита.

Анемия обычно имеет нормохромный характер, обусловлена недостаточной продукцией почечного эритропоэтина и наблюдается при ХПН.

Азотистые шлаки. Определение в динамике содержания креатинина, мочевины, мочевой кислоты, а также калия и натрия в крови имеет решающее значение в диагностике острой и хронической почечной недостаточности. При этом необходимо учитывать не только абсолютные показатели уровня различных азотистых шлаков, но и соотношение этих показателей, имеющее прогностическое значение.

При почечной недостаточности без признаков гиперкатаболизма увеличение содержания мочевины в крови не превышает 20-30 мг% (3,3-4,9 ммоль/л в сутки), соотношение количества азота мочевины и креатинина в крови не достигает 10, степень гиперкалиемии и метаболического ацидоза соответствует выраженности азотемии. При гиперкатаболической почечной недостаточности увеличение содержания мочевины в крови превышает 30 мг% (4,9 ммоль/л) в сутки и значительно опережает повышение концентрации креатинина (коэффициент азот мочевины/креатинин более 11), обнаруживаются выраженная гиперкалиемия, декомпенсированный метаболический ацидоз, гиперурикемия. В то же время у больных ХПН, находящихся на программном гемодиализе, значительное снижение коэффициента азот мочевины/креатинин (до 5-8) нужно рассматривать как неблагоприятный признак, свидетельствующий о недостаточном поступлении белка с пищей. Кроме того, на недостаточность питания больных, находящихся на диализе, указывает обнаружение тенденции к гипопротеинемии и гипоальбуминемии, что также расценивают как неблагоприятный прогностический признак.

Проба Реберга. Измерение клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции по клиренсу эндогенного креатинина используют для оценки фильтрационной функции почек и ранней диагностики почечной недостаточности. Проводится на стандартном пищевом и водном режиме при употреблении не менее 1,2-1,5 л жидкости в сутки. Клубочковую фильтрацию (КФ) определяют по формуле:

где Ккрм – концентрация креатинина в моче; МД – величина минутного диуреза; Ккрп – концентрация креатинина в плазме крови.

В норме КФ составляет 100-120 мл/мин, при ХПН она снижается.

В начальной стадии диабетической нефропатии КФ может быть повышенной.

Другие исследования крови. Выраженная гипоальбуминемия (менее 0,8 г%) у больного с нефротическим синдромом свидетельствует о его чрезвычайной тяжести и угрозе гиповолемического шока.

Гиперфосфатемию в сочетании с гипокальциемией обнаруживают в начальной стадии ХПН, в связи с чем она может быть использована для ее ранней диагностики. У больных ХПН, находящихся на программном гемодиализе, необходим постоянный мониторинг сывороточной концентрации кальция и фосфора, так как при превышении величины, соответствующей произведению СА х ХР (65-70 мг%), возможны тяжелые, необратимые осложнения в виде диффузного отложения солей Ca во внутренних органах, сосудах, тканях и на слизистых оболочках.

Иммунологическое исследование крови позволяет установить этиологию нефропатии и оценить ее активность. Определяют уровень антистрептококковых антител при остром нефрите, циркулирующих антител к базальной мембране клубочков – при синдроме Гудпасчера, антител к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА) – при некротизирующих васкулитах (гранулематоз Вегенера и микроскопический полиангиит), антинуклеарный фактор и LE-клетки – при люпус-нефрите, криоглобулины – при васкулитах, антитела к Хан-Таан-вирусу – при геморрагической лихорадке с почечным синдромом, маркеры вируса гепатита В и С, клеточные и гуморальные антитела к лекарственным антигенам – при лекарственном нефрите, повышение уровня IgA в крови – при гематурических IgA-нефритах.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ используют с целью диагностики, а также для динамического наблюдения за больными с заболеваниями почек, причем на амбулаторном этапе обследования предпочтительны неинвазивные скринирующие методы, для применения которых не требуется специальной подготовки.

Радионуклидную ренографию и динамическую реносцинтиграфию применяют для ориентировочной диагностики хронического пиелонефрита и реноваскулярной гипертензии. Эти методы позволяют разграничить анурию и острую задержку мочеиспускания, оценить жизнеспособность почечного трансплантата.

Ультразвуковое исследование дает возможность получить картину расположения почек, определить их размеры и структуру почечной паренхимы, выявить крупные объемные образования (опухоль, конкремент, киста), гидронефротическую трансформацию, нефрокальциноз, поликистоз.

Ультразвуковую допплерографию почечных артерий используют для выявления их стеноза.

Цистоскопия – наиболее надежный метод диагностики заболеваний мочевого пузыря, включая его опухоли и туберкулез мочевой системы. При необходимости проводят в сочетании с прицельной биопсией.

Хромоцистоскопию выполняют после внутривенного введения индигокармина. Позволяет диагностировать асимметрию экскреторной функции почек и острую обструкцию мочеточника.

Рентгенологические методы. На обзорной урорентгенограмме обнаруживают конкременты.

Экскреторная (внутривенная) урография позволяет идентифицировать аномалии развития и расположения почек, их патологическую подвижность (нефроптоз), оценить экскреторную функцию почек (выявить нефункционирующую почку), обнаружить обструкцию мочевых путей, патологию чашечно-лоханочной системы (некротический папиллит, объемные образования). Исследование противопоказано при хронической почечной недостаточности, подозрении на миеломную болезнь, непереносимости йодистых препаратов.

Цистографию с ретроградным заполнением мочевого пузыря контрастным веществом применяют для уточнения характера поражения мочевого пузыря и выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Компьютерная аксиальная томография (рентгеновская, эмиссионная, ЯМР-томография) высокочувствительна при диагностике объемных образований в почечной ткани, обладает наиболее высокой разрешающей способностью по сравнению с другими методами.

Ретроградная пиелоуретерография показана для диагностики туберкулеза почки, папиллярной опухоли чашечно-лоханочной системы, некротического папиллита. Применение ограничено в связи с опасностью развития тяжелых осложнений (атака острого пиелонефрита, форникальное кровотечение).

Рентгеноконтрастная почечная артериография показана для идентификации объемного образования в почечной паренхиме, установления протяженности и тяжести стеноза почечной артерии при реноваскулярной гипертензии, диагностики венной почечной гипертензии, оценки состояния почечного трансплантата. Следует помнить о большой опасности этой диагностической процедуры у больных с заболеваниями почек вообще, но особенно при снижении функции почек, в том числе в начальных стадиях.

Биопсию почки производят на заключительном этапе обследования нефрологического больного, в первую очередь с диагностической целью: для уточнения этиологии нефротического синдрома, быстропрогрессирующей почечной недостаточности при нормальных размерах почек, а также с целью определения морфологического типа нефрита для подбора метода иммунодепрессивной терапии. Биопсия противопоказана при наличии у больного единственной функционирующей почки, нарушениях свертывающей системы крови, гидропионефрозе, подозрении на опухоль почки.