Ревматоидный артрит - весьма распространенное заболевание. По мировой статистике, им страдает около 1% населения земного шара. Развитие болезни обычно начинается в среднем возрасте, многие больные становятся инвалидами, не доработав до пенсии.

Причины этого аутоиммунного заболевания, часто за несколько лет превращающего людей трудоспособного возраста в полностью обездвиженных инвалидов, до сих пор окончательно не известны. Иногда прогноз бывает такой же серьезный, как при лейкозах. Сегодня ревматоидный артрит (РА) для ревматологов представляет колоссальную проблему, аналогичную сахарному диабету для эндокринологов или артериальной гипертензии для кардиологов.

Клиническая картина. Симптомы РА
РА имеет весьма разнообразные варианты течения. Есть пациенты, у которых течение заболевания благоприятно и не сопровождается развитием быстрой инвалидности, могут развиваться спонтанные ремиссии. Дебют РА часто характеризуется неспецифическими симптомами, и этот диагноз удается поставить в процессе весьма длительного наблюдения за пациентом. Только в последние годы было доказано, что РА неуклонно прогрессирует, спонтанные ремиссии редки, симптоматическая терапия с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов не уменьшает вероятность прогрессирования заболевания и риск инвалидности.
Характерно разнообразие вариантов начала заболевания.

В большинстве случаев заболевание начинается с полиартрита, реже проявления артрита могут быть выражены умеренно, а преобладают артралгии, утренняя скованность в суставах, ухудшение общего состояния, слабость, похудание, субфебрильная температура, лимфаденопатия, которые может предшествовать клинически выраженному поражению суставов.

• Симметричный полиартрит с постепенным (в течение нескольких месяцев) нарастанием боли и скованности, преимущественно в мелких суставах кистей (в половине случаев)
• Острый полиартрит с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, выраженной утренней скованностью (обычно сопровождается ранним появлением РФ в крови)
• Моно-олиго артрит коленных или плечевых суставов с последующим быстрым вовлечением в процесс мелких суставов кистей и стоп
• Острый моноартрит крупных суставов, напоминающий септический или микрокристаллический артрит.
• Острый олиго - или полиартрит с выраженными системными явлениями (фебрильная лихорадка, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия), чаще наблюдается у молодых пациентов (напоминает болезнь Стилла взрослых)
• «Палиндромный ревматизм»: множественные рецидивирующие атаки острого симметричного полиартрита суставов кистей, реже – коленных и локтевых суставов; длятся несколько часов или дней и заканчиваются полным выздоровлением.
• Рецидивирующий бурсит и теносиновит, особенно часто в области лучезапястных суставов
• Острый полиартрит у пожилых множественным поражением мелких и крупных суставов, выраженными болями, диффузным отеком и ограничением подвижности. Получил название «RS3PE синдром» (Remitting Seronegative symmetric synovitis with Pitting Edema - ремитирующий серонегативный симметричный синовит с «подушкообразным» отеком)
• Генерализованная миальгия, скованность, депрессия, двухсторонний синдром запястного канала, похудание (обычно развивается в пожилом возрасте и напоминает ревматическую полимиалгию); характерные клинические признаки РА развиваются позднее.

По характеру прогрессирования деструкции суставов и внесуставных (системных) проявлений течение РА вариабильно:

• Длительная спонтанная клиническая ремиссия (<10%)
• Интермитирующее течение (15-30%): периодически возникающая полная или частичная ремиссия (спонтанная или индуцированная лечением), сменяющаяся обострением с вовлечением в процесс ранее не пораженных суставов
• Прогрессирующее течение (60-75%): нарастание деструкции суставов, поражение новых суставов, развитие внесуставных (системных) проявлений
• Быстро прогрессирующее течение: постоянно высокая активность заболевания, тяжелые внесуставные (системные) проявления (10-20%)

Поражение суставов

Наиболее характерные проявление в дебюте заболевания:

• Боль (при пальпации и движении) и припухлость (связана с выпотом в полость сустава) пораженных суставов
• Ослабление силы сжатия кисти
• Утренняя скованность в суставах (длительность зависит от выраженности синовита)
• Ревматоидные узелки (редко)

Наиболее характерные проявления в развернутой и финальной стадиях заболевания:

• Кисти: ульнарная девиация пястно-фаланговых суставов, обычно развивающаяся через 1-5 лет от начала болезни; поражение пальцев кистей по типу «бутоньерки» (сгибание в проксимальных межфаланговых суставах) или «шеи лебедя» (переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах); деформация кисти по типу «лорнетки».
• Коленные суставы: сгибательная и вальгусная деформация, киста Бейкера
• Стопы: подвывихи головок плюснефаланговых суставов, латеральная девиация, деформация большого пальца
• Шейный отдел позвоночника: подвывихи в области атлантоаксиального сустава, изредка осложняющиеся компрессией спинного мозга или позвоночной артерии
• Перстневидно-черпаловидный сустав: огрубение голоса, одышка, дисфагия, рецидивирующий бронхит
• Связочный аппарат и синовиальные сумки: теносиновит в области лучезапястного сустава и кисти; бурсит, чаще в области локтевого сустава; синовиальная киста на задней стороне коленного сустава (киста Бейкера).

Внесуставные проявления
Иногда могут превалировать в клинической картине.

• Конституциональные симптомы: генерализованная слабость, недомогание, похудание (вплоть до кахексии), субфебрильная лихорадка.
• Сердечно-сосудистая система: перикардит, васкулит, гранулематозное поражение клапанов сердца (очень редко), раннее развитие атеросклероза.
• Легкие: плеврит, интерстициальное заболевание легких, облитерирующий бронхиолит, ревматоидные узелки в легких (синдром Каплана).
• Кожа: ревматоидные узелки, утолщение и гипотрофия кожи; дигитальный артериит (редко – с развитием гангрены пальцев), микроинфаркты в области ногтевого ложа, сетчатое ливедо.
• Нервная система: компрессионная нейропатия, симметричная сенсорно-моторная нейропатия, множественный мононеврит (васкулит), цервикальный миелит.
• Мышцы: генерализованная амиотрофия.
• Глаза: сухой кератоконъюнктивит, эписклерит, склерит, склеромаляция, периферическая язвенная кератопатия.
• Почки: амилоидоз, васкулит, нефрит (редко).
• Система крови: анемия, тромбоцитоз, нейтропения.

Особые клинические формы.

• Синдром Фелти – симптомокомплекс, включающий нейтропению, спленомегалию, гепатомегалию, тяжелое поражение суставов, внесуставные проявления (васкулит, нейропатия, легочный фиброз, синдром Шегрена), гиперпигментацию кожи нижних конечностей и высокий риск инфекционных осложнений
• Болезнь Стилла взрослых – заболевание, характеризующееся рецидивирующей фебрильной лихорадкой, артритом и макулопапулезной сыпью, высокой лабораторной активностью, серонегативность по ревматоидному фактору

Видео

РА существенно сокращает продолжительность жизни, поскольку хронический воспалительный процесс приводит к раннему развитию атеросклероза и повышает риск развития инфаркта миокарда и инсульта, которые и являются непосредственными причинами смерти. Ревматоидный артрит часто сравнивают с сахарным диабетом 2-го типа как независимым фактором риска развития кардиоваскулярной патологии. Поэтому во всех странах мира предпринимаются серьезные шаги с целью как можно раньше приступить к оказанию квалифицированной медицинской помощи пациентам с РА - когда они болеют не годы, а месяцы.

Показание для консультации ревматолога:
Клинические проявления (длительность более 6 нед.), при выявлении которых следует направить пациента на консультацию к ревматологу:

• наличие 3-х и более припухших суставов
• поражение пястнофаланговых или плюснефаланговых суставов (положительный тест поперечного «сжатия»)
• утренняя скованность более 30 минут.

Показания для госпитализации в ревматологическое отделение:

• Уточнения диагноза и оценка прогноза
• Подбор БПВП в начале и на всем протяжении болезни
• Обострение РА
• Развитие интеркуррентной инфекции, септического артрита или других тяжелых осложнений болезни или лекарственной терапии
• Хирургическое лечение.

Лечение ревматоидного артрита
Методы терапии ревматоидного артрита:

• Базисная терапия - цитостатические иммунодепрессанты, 4-аминохинолины, соли золота, сульфасалазин, лефлуномид и др.
• Модификаторы биологического ответа (антитела к ФНО-альфа - ремикейд)
• Нестероидные противовоспалительные препараты
• Глюкокортикостероиды
• Экстракорпоральная детоксикация
• Физиотерапевтическое лечение

Новые методы лечения:
Ранняя высокодозная иммуносупрессивная терапия с трансплантацией стволовых кроветворных клеток
Комбинация трансплантации стволовых кроветворных клеток с модификаторами биологического ответа и моноклональными антителами