Этиология
При преренальной недостаточности гломерулярный фильтрат значительно снижается и в интактных нефронах за счет активации антидиуретического гормона (АДГ) и стимуляции альдостерона. И если не будет устранен дефицит электролитов и воды, не будет устранена гиповолемия и не будет нормализовано онкотическое давление, то в почках наступают морфологические изменения в медуллярном слое почки, вызывая главным образом некротические поражения эпителия дистальных канальцев. Развитие ОПН при указанных выше причинах является типичным примером, когда длительная полиорганная функциональная недостаточность может приводить к тяжелым морфологическим изменениям в почках.

Ренальная форма ОПН составляет около 50 % всех случаев ОПН и обусловлена патологическим процессом, непосредственно поражающим почки.
К ренальным факторам, вызывающим ОПН, следует отнести иммуноаллергические поражения почек и токсические воздействия нефротоксических веществ. К первым факторам следует отнести: острый гломерулонефрит, волчанку, синдром Гудпасчера, гранулематоз Вегенера, системный васкулит, острый интерстициальный нефрит, злокачественную артериальную гипертензию, гемолитико-уремический синдром, тромбоцитопеническую пурпуру. Все указанные причины в первую очередь ведут к различного рода поражениям клубочкового аппарата или мембраны, или мезангиума, или того и другого вместе. Все эти поражения связаны с осаждением иммунных комплексов на клубочек (иммуноглобулинов и разных компонентов комплемента С). 10 % больных с острым гломерулонефритом (включая коллагеновые заболевания, гемолитический уремический синдром) нуждаются в диализе по поводу ОПН.

К нефротическим факторам относятся соли ртути, урана, кадмия, меди, четыреххлористого углерода, уксусной кислоты, ядовитые грибы, лекарственные препараты (сульфаниламиды, аминогликозиды, циклоспорин) и эндогенно продуцируемые вещества, такие как мочевая кислота, кальций, миоглобин. Указанные выше вещества действуют непосредственно на экскретирующие их клетки канальцев пачки, вызывая некробиотические изменения в эпителиальных клетках канальцев с отрывом их от базальной мембраны. При отравлении ядовитыми грибами чаще всего поражаются проксимальные отделы канальцев.

Постренальная форма ОПН составляет около 5 % всех случаев ОПН и обусловлена наличием препятствия оттоку мочи.

К постренальным факторам, вызывающим развитие ОПН, необходимо отнести окклюзию верхних мочевых путей обеих или единственной почки конкрементами или сгустками крови либо сдавление мочеточника или мочеточников опухолевым процессом, располагающимся вне мочевого тракта. При обструкции гломерулярная фильтрация снижается незначительно. При восстановлении проходимости возможно обратное развитие ОПН без применения диализа. Тем не менее 5 % всех больных с обструкцией и ОПН нуждаются в диализе.

Аренальная форма ОПН — очень редкая форма, развивающаяся у больных после удаления по жизненным показаниям обеих или единственной почки.

Основными патогенетическими факторами являются следующие:
1) повреждающее влияние на почку цитокинов (фактора некроза опухоли, интерлейкина-1 и других), в большом количестве выделяющихся при различных видах шока, особенно при септическом шоке;
2) уменьшение почечного (особенно в корковом веществе) кровотока и падение клубочковой фильтрации, развитие ишемии почки (особенно велика роль этого фактора при развитии преренальной ОПН), уменьшение тубулярного тока;
3) уменьшение доставки натрия и воды к дистальным канальцам, находящимся в связи с macula densa, что стимулирует секрецию ренина и затем продукцию ангиотензина; это вызывает спазмирование прегломерулярных артерий, тромбоз артерий, усугубляет ишемию почек и уменьшение почечного кровотока;
4) шунтирование кровотока через юкстагломерулярный слой почек (при резкой констрикции сосудов коры почки кровь попадает в пограничный слой между корой и мозговым веществом, т.е. в юкстамедуллярный слой), возникает стаз в кровеносной системе, повышается давление в канальцах, что еще больше снижает клубочковую фильтрацию;
5) усиление апоптоза эпителия канальцев под влиянием апоптозактивирующих ферментов каспаз и интерлейкин-1-конвертирующего энзима;
6) развитие тубулярного некроза в связи с тем, что к ишемии наиболее чувствительны дистальные канальцы; он особенно выражен при развитии ОПН под влиянием нефротоксических веществ;
7) обтурация канальцев слущенным эпителием, который прилипает к поверхности канальцев, благодаря взаимодействию интегринов со специфическими мембранными рецепторами эпителия канальцев;
тотальная диффузия клубочкового фильтрата через стенку поврежденных канальцев и вдавление канальцев отечным интерстицием; кроме того, канальцы блокируются клеточным детритом;
9) развитие ДВС-синдрома; септический, геморрагический и другие виды шока, приводящие к нефронекрозу, сопровождаются внутрисосудистой коагуляцией; нефронекрозу предшествует преходящий тромбоз клубочковых капилляров;
10) накопление кальция в клетках почечных канальцев с развитием их отека и набухания;
11) развитие пиелоренальных и пиеловенозных рефлюксов при длительной окклюзии мочевыводящих путей с последующим ростом гидростатического давления в канальцах, происходит отек интерстиция, нарушается кровоток в клубочках и канальцах, что способствует развитию тубулярного некроза.

Вследствие вышеизложенных патогенетических факторов почки теряют способность поддерживать и регулировать гомеостаз: нарушается водный баланс (развивается гипергидратация), электролитный баланс (как правило, развивается гиперкалиемия, реже — гипернатриемия, гиперхлоремия), кислотно-щелочное равновесие (появляется метаболический ацидоз), происходит накопление мочевины, креатинина, нарушается обмен жиров, углеводов, белков, развивается анемия.

Патологическая анатомия
Масса почек увеличивается. Кора почки бледно-желтой окраски. Пирамиды полнокровны, багрового цвета. Гистологически находят расширение проксимальных канальцев, заполнение их просвета отторгнувшимся эпителием, зернистыми и гиалиновыми цилиндрами; в интерстициальной ткани находят отек и воспалительные инфильтраты. В большей степени страдают дистальные отделы проксимальных канальцев, тогда как клубочковый аппарат остается относительно сохранным. В тяжелых случаях наблюдается разрыв мембраны канальцев.

При ОПН вследствие окклюзии лоханка расширена, чашечки увеличены в объеме, на слизистой оболочке наблюдаются кровоизлияния. Гистологическая картина представляется более бедной: набухание эпителия канальцев и отек интерстициальной ткани.

Клиническая картина

В течении ОПН выделяют следующие периоды:
начальный или период действия этиологического фактора;
олигоанурический период;
период восстановления диуреза;
период восстановления функции почек.

Начальный период продолжается около 1—2 суток.

Клиническая симптоматика зависит от этиологического фактора, так как он продолжает действовать.

Характерные проявления начального периода ОПН: коллапс, уменьшение диуреза (до 400—600 мл в сутки), иногда диурез почти полностью прекращается (50—60 мл в сутки).

Длительность этого периода фактически совпадает с продолжительностью гемодинамических расстройств.

Олигоанурический период. В клинике этого периода на первый план выступают явления почечной недостаточности. Длительность этого периода от нескольких дней до 3—4 недель (в среднем 12—16 дней). Больные жалуются на общую слабость, отсутствие аппетита, сонливость днем, бессонницу ночью, тошноту, рвоту, икоту, выделение малого количества мочи. Суточный объем мочи падает до 400—500 мл, возможна анурия (суточный диурез не превышает 50 мл). Объективное исследование больных выявляет характерные проявления.

Кожа. Кожа сухая, шелушащаяся, на коже груди, лба, вокруг носа, рта — кристаллы мочевины.

Система органов пищеварения. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Слизистая оболочка полости рта сухая, “лаковая”, с изъязвлениями.

Живот при пальпации болезненный, в различных отделах в связи с раздражением брюшины, развитием выраженного элиминационного гастрита, колита.

У 10 % больных развиваются желудочно-кишечные кровотечения в связи с появлением острых эрозий желудка и кишечника.

Возможно увеличение и значительное нарушение функции печени вплоть до печеночной недостаточности.

Сердечно-сосудистая система. Возможно развитие острого миокардита. Он проявляется одышкой, сердцебиениями, болями в сердце, расширением границ сердца, глухостью сердечных тонов, систолическим шумом мышечного характера. Диффузный миокардит может осложниться острой левожелудочковой недостаточностью.

Реже развивается фиброзный перикардит, который проявляется болями в области сердца, одышкой, шумом трения перикарда, на ЭКГ — конкордантным подъемом интервала S-T кверху от изолинии с одновременной вогнутостью вниз. У многих больных перикардит протекает скрыто. Артериальное давление снижено или нормальное.

Система органов дыхания. При аускультации легких определяется жесткое дыхание, застойные мелкопузырчатые хрипы. При выраженной гипергидратации развивается отек легких. Наиболее точно и рано можно распознать отек легких с помощью рентгенологического исследования.

В I стадии отека легких — легочный рисунок усилен, отдельные детали нечеткие, смазанные. Корни массивные, малоструктурные. В центральных отделах легких мелкие очаговоподобные тени без тенденции к слиянию.

Во II стадии отека легких — легочный рисунок усилен, петлистотяжистый, на его фоне видны участки затемнения до 0,5 см в диаметре. На отдельных участках они сливаются в округлые очаги до 1—2 см в диаметре.

В III стадии отека легких — определяются крупные сливные очаги затемнения в центральных отделах, которые почти неотделимы от органов средостения. Корни легких плохо дифференцированы и имеют вид “бабочки”. Может определяться выпот в плевральную полость.

Кроме отека легких, часто развивается пневмония, которая может абсцедировать. В тяжелом состоянии в связи с развитием ацидоза появляется дыхание Куссмауля.

Состояние центральной нервной системы. Поражение центральной нервной системы проявляется головными болями, мышечными подергиваниями, судорогами, возможно помрачнение сознания.

Электролитные расстройства. Характерны следующие электролитные расстройства.
1. Гиперкалиемия. Основные клинические проявления: вялость, парестезии, иногда судорожные подергивания, снижение артериального давления. На ЭКГ гиперкалиемия проявляется замедлением атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, увеличением амплитуды зубца Т, снижением амплитуды зубца R и P, расширением комплекса QRS, экстрасистолией, пароксизмальной тахикардией.
2. Гипонатриемия. Основными проявлениями являются апатия, сонливость, мышечная слабость, судороги, снижение артериального давления, тахикардия, обмороки при переходе в вертикальное положение.
3. Гипернатриемия бывает редко. Основные ее проявления — отеки и артериальная гипертензия.
4. Гипокальциемия. Основные ее проявления: судороги, асфиксия (вследствие спазма гортани), подергивания мышц лица, на ЭКГ — увеличение продолжительности интервала QRST (за счет удлинения сегмента ST).
5. Гипохлоремия — в олигоанурическом периоде наблюдается постоянно, возникает за счет рвоты и перемещения хлора из внеклеточного пространства в клетки. Основные симптомы гипохлоремии: слабость, адинамия, артериальная гипотензия, судороги.
6. Гипермагниемия — развивается на 3—4 день олигоанурии и держится на протяжении всего периода олигоанурии. Избыток магния снижает нервно-мышечная возбудимость, больные заторможены, артериальное давление снижается, возможна остановка дыхания.
7. Гиперфосфатемия является следствием повышенного катаболизма, кроме того, фосфор плохо выводится поврежденными почками и не полностью используется для синтеза АТФ.
8. Гиперсульфатемия — развивается параллельно гиперазотемии, специального лечения не требует.

Нарушение кислотно-щелочного равновесия. Развивается метаболический ацидоз.

Нарушение водного баланса. При ОПН в олигоанурическом периоде чаще всего имеют место внеклеточная гипергидратация.

Внеклеточная гипергидратация в зависимости от степени выраженности имеет следующие клинические проявления. Легкая степень внеклеточной гипергидратации характеризуется увеличением массы тела. Средняя степень внеклеточной гипергидратации выражается появлением отеков стоп, голеней, подъемом артериального давления, перегрузкой малого круга кровообращения (влажные хрипы в легких, усиление прикорневого рисунка, начинающийся отек легких). Тяжелая степень гипергидратации проявляется асцитом, гидротораксом, гидроперикардом, отеком легких, мозга.

При прогрессировании внеклеточной гипергидратации развивается клеточная гипергидратация, что характеризуется астенией, тошнотой, рвотой, болями в мышцах, суставах, судорогами, отвращением к воде, отсутствием жажды, клиникой отека мозга.

Лабораторные данные в олигоанурическом периоде:
1) ОАК: гипохромная анемия, гиперлейкоцитоз с преобладанием нейтрофильного лейкоцитоза, тромбоцитопения, увеличение СОЭ;
2) ОАМ: моча темная, снижена плотность мочи, много эритроцитов, клеток почечного эпителия, протеинурия, цилиндрурия;
3) БАК: уменьшение содержания альбумина, гипербилирубинемия, гиперкалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия, гипохлоремия, гипермагниемия, гиперфосфатемия, гиперсульфатемия; повышение содержания мочевины, креатинина, остаточного азота.

Период восстановления диуреза. Этот период характеризуется постепенным увеличением диуреза. Различают фазу начального диуреза (когда количество мочи превышает 500 мл в сутки) и фазу полиурии (количество мочи возрастает ежесуточно на 50—100 мл и достигает 2—3 л и более в сутки). Длительность периода полиурии колеблется от 20 до 75 дней (в среднем 9—11 дней).

В этот период восстанавливается лишь клубочковая фильтрация, а канальцевая реабсорбция еще остается нарушенной. Количество теряемой с мочой воды велико, может составлять до 4—6 л в сутки. В связи с этим клинические проявления периода восстановления диуреза характеризуются преимущественно электролитными нарушениями и дегидратацией.

Нарушения водного баланса. Внеклеточная дегидратация имеет следующие проявления: тошнота, рвота, выраженная слабость, отсутствие аппетита, выраженная сухость кожи, снижение тонуса глазных яблок, нитевидный пульс, спавшиеся вены, резкое снижение артериального давления, вплоть до коллапса, отсутствие жажды, признаки сгущения крови (увеличение количества эритроцитов, гемоглобина), снижение температуры тела.

Клеточная дегидратация является результатом потери большого количества жидкости и имеет следующие характерные симптомы: тяжелое общее состояние, мучительная жажда, значительная потеря массы тела, выраженная сухость слизистой оболочки рта, языка, повышенная температура тела, нормальное, а затем пониженное артериальное давление.

Общая дегидратация сочетает симптомы внеклеточной дегидратации (астения, гипотония, коллапс, сгущение крови, сморщивание кожи) и клеточной дегидратации (сильная жажда, сухость слизистых оболочек, высокая температура тела, расстройство нервной системы).

Электролитные нарушения. Наиболее часто определяются гипокалиемия, гипонатриемия, гипомагниемия.

Гипокалиемия проявляется следующими клиническими признаками: вялость, апатия, выраженная мышечная слабость вплоть до параличей, иногда паралич дыхательной мускулатуры и остановка дыхания, атония мочевого пузыря, боли в области сердца, артериальная гипотензия, расширение границ сердца. ЭКГ- признаки: снижение, уплощение, расширение зубца Т, при тяжелой гипокалиемии он становится отрицательным, зубец R увеличивается, часто экстрасистолия, мерцательная аритмия.

Гипонатриемия описана выше.

Гипомагниемия проявляется психическими расстройствами, бредом, мышечными подергиваниями, судорогами, аритмиями. Тяжелая гипомагниемия приводит к развитию комы.

Постепенно в полиурическом периоде суточное количество мочи уменьшается, приближаясь к нормальному. Плотность мочи повышается. После нормализации водно-электролитных нарушений улучшается общее состояние, исчезает слабость, улучшается аппетит.

Эритропоэз восстанавливается медленно, анемия сохраняется долго.

Период анатомического и функционального выздоровления. Принято считать, что этот период начинается с того времени, когда уровень мочевины и креатинина становится нормальным. В этом периоде биохимические и электролитные показатели приходят к норме, нормализуется анализ мочи, восстанавливается функция почек. Период восстановления функции почек может продолжаться 3—12 месяцев и даже до 2 лет.

Диагностика
Анамнез в диагностике ОПН играет одно из самых значительных мест. Опрос ведется с целью исключения или подтверждения употребления ядовитых продуктов, лекарственных препаратов, попыток прерывания беременности. При возникновении ОПН в клинических условиях после проведения тяжелых операций, кровопотери, переливания крови анамнез более прост. Дальнейшая цель диагностических мероприятий направлена на исключение обструкции мочевых путей. Для этого требуется путем катетеризации мочевого пузыря убедиться, что у больного отсутствует острая задержка мочи.

Радиоизотопная ренография поможет точно установить наличие и степень функции почек. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография позволят установить положение почек, их размеры, наличие гидронефротической трансформации или опухолевых образований, сдавливающих мочевые пути. Но иногда требуется цистоскопия с катетеризацией мочеточников и выполнения ретроградной пиелографии. Снимки легких, производимые в динамике, позволяют установить симптомы гипергидратации легких.

Биохимические исследования с целью определения содержания мочевины, креатинина, остаточного азота, электролитов, кислотно-основного состояния являются достоверными методами диагностики ОПН и помогают в выборе методов и тактики ведения больного.