Этиология

Как указывает большинство исследователей, алиментарный фактор играет существенную роль в развитии нефроптоза. Таким образом, нефроптоз встречается значительно чаще у женщин, что объясняется рядом физиологических причин. Основным этиопатогенетическим фактором развития нефроптоза считается ослабление и растяжение связочного аппарата почки. В удержании почки в определенном физиологическом положении значительная роль принадлежит брюшинным связкам, почечным вместилищам, образованным фасциями, диафрагмой и мышцами брюшной стенки, а также собственным фасциально-жировым образованием почек.

В фасции правой почки принимают участие складки брюшины, переходящие с печени, толстого кишечника и двенадцатиперстной кишки на переднюю поверхность почки и образующие печеночно-почечную, толстокишечно-почечную и двенадцатиперстно-почечную связки. Левая же почка фиксируется поджелудочно-почечной и селезеночно-почечными связками. Кроме того, фиброзные волокна собственной капсулы почки входят в состав фасции, покрывающей ножки диафрагмы. Эти пучки волокон играют значительную роль в фиксации почки, в силу чего их называют подвешивающими связками почки (lig. suspensorium renis). При нефроптозе, как правило, отмечается истончение жировой капсулы почки. Важная роль в сохранении правильного положения почки принадлежит почечным фасциям и другим элементам — фиброзным тяжам, плотной жировой клетчатке между надпочечником и верхним полюсом почки. Не менее важным причинным фактором нефроптоза является снижение тонуса мышц спины и передней брюшной стенки.

Нефроптоз чаще бывает у женщин, и преимущественно справа, что можно объяснить особенностями конституции женского организма, в частности более широким и низким тазом, а также тем, что почечное жировое вместилище у женщин более короткое и широкое. Кроме того, околопозвоночные впадины, в которых располагаются почки с околопочечной клетчаткой, у мужчин более глубокие, чем у женщин, что наряду с ослаблением брюшного пресса в результате беременностей и родов благоприятствует более частому развитию нефроптоза. Более частое возникновение нефроптоза справа объясняется меньшей прочностью связочного аппарата правой почки, давлением печени и более широким углом правого почечного жирового вместилища.

Несмотря на фиксацию многочисленными элементами, почки сохраняют определенную физиологическую подвижность, которая является необходимой для нормальной функции этих органов. В момент вдоха почка смещается вниз на 2—4 см, при глубоком вдохе уходит на 4—6 см. При определенных неблагоприятных факторах (резкое похудание, тяжелая физическая работа, травма, ослабление тонуса мышц брюшного пресса) диапазон скольжения органа значительно увеличивается, что приводит к опущению и патологической подвижности почки.

Случается, орган выходит из-под контроля, связочный аппарат не удерживает почку, и ее движения становятся непредсказуемыми. Она начинает блуждать по организму, может смещаться вниз-вверх, поворачиваться вокруг вертикальной или горизонтальной оси, перемещаться в противоположную сторону. Как правило, потом она возвращается на свое место самостоятельно, но ненадолго. При длительном нахождении в каком-то другом месте почка может зафиксироваться там навсегда спаечным процессом.

Причин для нестабильности много. Каждый возраст чреват своими опасностями. Даже внутриутробно, когда биологические часы еще не возвестили о рождении, может формироваться такая предрасположенность в виде аномалии органов мочеполовой системы и скелета, недоразвития или отсутствия ребра, нарушения поясничных позвонков. И как следствие — нарушение фиксирующего аппарата почки.

В юности — свои проблемы. Астенический тип конституции способствует опущению почки. А быстрое изменение пропорций туловища во время роста — тоже провоцирующий фактор, подростковый возраст — это еще и период физической активности, увлечения подвижными видами спорта и не всегда дозированными нагрузками. Оказалось, что бесконтрольное занятие спортом, силовые упражнения, спортивные игры, связанные с резкими изменениями положения тела и “прыжками” внутрибрюшного давления (баскетбол, волейбол, футбол, легкая атлетика), здоровья не прибавляют, растягивают и рвут связочный аппарат почки, и в результате почка становится чрезмерно подвижной.

Взрослые чаще страдают из-за вредностей выбранной трудовой деятельности: когда она связана с тряской ездой и вибрацией (водители транспортных средств), с физическим напряжением (грузчики), с длительным нахождением в вертикальном положении (парикмахеры, хирурги).

Резкая потеря веса (например, после перенесенного инфекционного заболевания) и как следствие — истощение жировой клетчатки вокруг почки также приводят к нефроптозу.

Рожавшие женщины — еще одна группа риска по нефроптозу. После родов происходит резкое падение внутрибрюшного давления, что ослабляет фиксирующий аппарат почки. Развитие нефроптоза более вероятно у тех женщин, у которых живот во время беременности был больше. Чем больше родов, тем больше риск и больше степень опущения. После беременности или резкого похудания нефроптоз чаще развивается с правой стороны, чем с левой.

Опасны травмы, особенно падения с высоты, когда рвутся отдельные элементы фиксирующего аппарата почек. Травма поясничной области или области живота может привести не только к повреждению связок, удерживающих почку в пояснице, но также к образованию околопочечной гематомы, которая как бы выталкивает почку с ее обычного места. Также могут быть опасными операции на брюшной полости в преклонном возрасте, ослабление мышц брюшного пресса из-за гиподинамии.

Грань между физиологической и патологической подвижностью почки установить нелегко.

Патогенез

Различают три стадии нефроптоза, которые, однако, имеют относительное значение, так как клинические проявления заболевания не всегда соответствуют степени подвижности почки. При 1 стадии нефроптоза нижний полюс почки хорошо пальпируется в вертикальном положении больного, но при выдохе он легко смещается в подреберье. Для второй стадии нефроптоза характерен выход всей почки из подреберья и возвращение на свое место при пальпации, а третья стадия определяется легким перемещением почки в забрюшинном пространстве при различных положениях тела больного.

Для нефроптоза различных стадий общими являются изменения положения почки, ее сосудов и мочеточника. В силу собственной тяжести почка скользит в забрюшинном пространстве и при опущении вниз совершает ротацию вокруг поперечной оси, проходящей через сосуды-ворота-тело почки. Вследствие этой ротации нижний полюс почки приближается к средней линии тела, а верхний отходит в латеральную сторону. Ротационное перемещение почки особенно отчетливо определяется при I и III стадиях нефроптоза. Смещение и ротация почки ведут к растяжению и перегибам сосудов, уменьшению их диаметра. На ангиограммах, произведенных в горизонтальном и вертикальном положениях больных с нефроптозом, установлено, что почечная артерия удлиняется в 1,5—2 раза, а диаметр ее в вертикальном положении уменьшается на 40—50 %. Одновременно резко уменьшается угол отхождения почечной артерии от аорты. Аналогичные изменения наблюдаются и в почечной вене. Уменьшенный приток крови к почке и венозный стаз в ней при вертикальном положении больного вызывает гипоксию почечной ткани, что ведет к нарушению ее функций и способствует гиперпродукции гипертензивных веществ. Постоянные изменения диаметра и длины кровеносных и лимфатических сосудов ведет к нарушению крово- и лимфотока, что создает благоприятные условия для внедрения инфекции в почечную паренхиму, возникновению склеротических процессов в почечной паренхиме и развитию уростаза. Клинические наблюдения убеждают в том, что чем больше степень опущения почки, тем отчетливее выражены признаки нарушения гемо- и уродинамики — основных факторов, обусловливающих развитие пиелонефрита и вазоренальной формы гипертонии.

Перемещения почки при нефроптозе ведут к разрушению ее фиксирующего аппарата. Травматизация жировой и фиброзной капсул ведет к развитию асептического воспалительного процесса и возникновению сращений между почкой и окружающими тканями, а это сопровождается образованием фиксированных перегибов мочеточника с последующим нарушением пассажа мочи.

Клиника и течение

Вначале нефроптоз вообще никак не проявляется, и заявлять о себе блуждающая почка начинает неприятными ощущениями в поясничной области на стороне опущения: чаще справа — в 75 % случаев, в 10 % — слева и в 15 % — с обеих сторон. Самое частое следствие смещения почки — боли тянущего, ноющего характера, реже колющие. В начале заболевания боли нерезко выражены, быстро исчезают. Но с годами становятся более интенсивными, постоянными, изматывающими.

Сначала боли возникают после какого-нибудь физического напряжения, подъема тяжести, интенсивного кашля или в конце рабочего дня. Они уменьшаются в положении на спине или на больном боку.

Локализация их весьма разнообразна — не только в области почек, но и в животе, в спине (в области крестца), под ложечкой, под лопаткой. Это происходит потому, что мобильная почка сдавливает какой-то другой орган.

Боли при нефроптозе бывают и очень интенсивными — по типу почечной колики. Они могут появиться внезапно после сильного напряжения или перемены положения тела из лежачего в вертикальное и продолжаться от нескольких минут до нескольких часов — то ослабевая, то нарастая. Страдальцы мечутся, стонут, принимают различные положения. Боли часто отдают в паховую область, в половые органы. Иногда такой приступ сопровождается тошнотой и рвотой. Пациент бывает бледен, покрыт холодным потом, может повыситься температура.

Боли — не единственный симптом нефроптоза. У многих подвижная почка проявляется потерей аппетита, тошнотой, ощущением тяжести в подложечной области, запорами или, наоборот, поносами.

В дальнейшем возможны функциональные расстройства нервной системы в виде повышенной возбудимости, неврастении. Такие больные чрезмерно раздражительны, недоверчивы к заключениям и советам врача, мнительны. Они легко утомляются, страдают головокружением, сердцебиением, бессонницей.

К нефроптозу могут присоединиться осложнения. Для нормальной функции почки необходимо стабильное давление в забрюшинном пространстве и подвижность органа в пределах 4—5 см (1—1,5 позвонка), увеличение же диапазона подвижности почки ведет к нарушению гемо- и лимфодинамики и пассажа мочи. Степень этих нарушений в большинстве случаев соответствует выраженности подвижности почки. В момент значительного смещения почки, чаще книзу, мочеточник изгибается, перекручивается, прохождение мочи затрудняется. Возникает задержка мочи, ее застой в чашечно-лоханочных структурах почки. Моча все прибывает, а отток затруднен, лоханки почек расширяются, что со временем может привести к гидронефротической трансформации, а это уже новая тяжелая болезнь.

Чаще всего застой мочи приводит к пиелонефриту — воспалению чашечно-лоханочных структур почек. Это первое, самое раннее и частое осложнение нефроптоза.

Натягивается почечная артерия, иногда она удлиняется вдвое, естественно сужаясь при этом. Почке не хватает крови, питательных веществ и кислорода, результатом чего бывает повышение артериального давления и даже гипертонические кризы. Почечное артериальное давление наиболее высокое, особенно за счет диастолических цифр, и может доходить до 280/160 мм. рт. ст.

В натянутой и перекрученной сосудистой ножке почки проходят еще и вены, и лимфатические сосуды, которые тоже страдают, что проявляется вено- и лимфостазом. Реже нефроптоз осложняется мочекаменной болезнью и мочеиспусканием с примесью крови (гематурией).

Диагноз ставится на основании жалоб, осмотра больного и пальпации (прощупывания) почки, лабораторных и инструментальных обследований. Для распознавания патологической подвижности почки большое значение имеют анамнестические данные. Жалобы на тупые или периодические приступообразные боли в области той или иной почки, усиливающиеся в положении ортостаза и при физических нагрузках, наличие гематурии, а также повышение температуры тела с ознобами могут свидетельствовать о наличии осложненного нефроптоза. При нефроптозе нередко имеются жалобы на расстройство функции органов пищеварения, также могут иметь место нервно-психические нарушения, головная боль и другие отклонения в общем состоянии больного, обусловленные длительными упорными болями.

При осмотре больных с нефроптозом чаще всего можно констатировать астеническое телосложение с пониженным тонусом мышц спины и особенно передней брюшной стенки. Пальпаторно в различных положениях (на спине, боку и в ортостазе) всегда удается обнаружить смещаемую почку, определить степень ее подвижности, консистентность и болезненность.

Многое может сказать о диагнозе и артериальное давление. При нефроптозе существует разница АД на 15—30 мм. рт. ст. у одного и того же больного в вертикальном и горизонтальном положении — в вертикальном оно увеличивается.

При исследовании мочи может обнаружиться небольшое количество белка, лейкоциты и даже эритроциты. Наиболее информативны инструментальные методы обследования почек — обзорный рентгеновский снимок мочевой системы, а также экскреторная урография — рентгеновский метод исследования, сочетающийся с введением контрастного вещества в вену больного. Снимки делаются в положении стоя и лежа. Ангиография позволяет судить о состоянии почечной артерии, венография — о венозном оттоке. Иногда приходится исследовать все органы желудочно-кишечного тракта (рентген желудка и кишечника, ЭГДС, колоноскопия) для исключения или подтверждения общего опущения органов брюшной полости.