Повышенное содержание белка в моче — один из наиболее частых симптомов урологических заболеваний. В нормальной моче белок отсутствует или его содержание не превышает 0,03 г/л. Из двух основных фракций белка крови в мочу переходят главным образом альбумины, в связи с чем при длительной протеинурии наблюдается не только гипопротеинемия, но и понижение белкового коэффициента крови (отношение процента альбуминов к проценту глобулинов).

В норме белок мочи состоит из отдельных фракций сывороточного белка, профильтровавшихся через стенку клубочковых капилляров и не реабсорбировавшихся полностью эпителием проксимальных, отделов почечных канальцев. В моче здоровых людей обнаруживается до 20 белковых фракций, в том числе преальбумины, альбумин, постальбумины, сидерофилин, церулоплазмин, гаптаглобины, иммуноглобулины A, G и др.

Так, при охлаждении появление белка в моче объясняют рефлекторно возникающим расстройством почечного кровообращения. Полагают, что такой же механизм и протеинурии в условиях интенсивной солнечной инсоляции, возникающей при сильной реакции кожи на инсоляцию.

Возможно, появление преходящей протеинурии после употребления обильной белковой пищи — алиментарная протеинурия; после приступа эпилепсии и сотрясения мозга — центрогенная протеинурия; под влиянием сильного нервного напряжения, например у студентов, во время экзаменов — эмоциональная протеинурия; в результате глубокой, энергичной, продолжительной пальпации живота в области почек — пальпаторная протеинурия.

Полагают, что происхождение протеинурии напряжения зависит от двух факторов — замедления почечного кровотока и гипоксии базальной мембраны клубочков. Указывают также на возможность повышения проницаемости базальных мембран клубочковых капилляров вследствие усиления секреции гиалуронидазы, вызывающей деполимеризацию входящей в состав основного вещества базальной мембраны гиалуроновой кислоты.

Первостепенную роль в генезе протеинурии играют два фактора — повышение проницаемости клубочковых капилляров для белков плазмы крови и снижение реабсорбционной способности эпителия проксимальных отделов канальцев к профильтровавшемуся в клубочках белку. Подтверждением тому служит наличие изменений ультраструктуры всех трех слоев стенки клубочковых капилляров, главным образом базальной мембраны и клеток эпителия (подоцитов). Исследования с электронной микроскопией пунктата почек позволили выявить структурные нарушения базальной мембраны с увеличением количества и диаметра пор в ней, изменения в подоцитах с исчезновением их подошвенных отростков, а также явления набухания, вакуолизации и некробиоза клеток эндотелия.

С мочой выводятся, прежде всего, низкомолекулярные белки, а крупномолекулярные экскретируются через почки после предварительного расщепления под воздействием ферментативных и других процессов, протекающих при фильтрации и реабсорбции. Поэтому в моче постоянно обнаруживаются альбумины, которые составляют до 70 % и более всего белка мочи; процентный же состав глобулиновых фракций намного меньше и более вариабелен.

На способности поврежденного клубочкового фильтра пропускать молекулы белка в зависимости от их молекулярной массы, основано и представление о селективности протеинурии. Фильтрация белковых молекул плазмы крови через стенку клубочковых капилляров зависит не только от размеров этих молекул и пор в базальной мембране клубочков, но и от их электрического заряда, формы молекул и состояния так называемой щелевидной диафрагмы подоцитов. Щелевидной диафрагме отводится важнейшая после базальной мембраны роль в процессе фильтрации белковых молекул. При заболеваниях почек, сопровождающихся протеинурией, наблюдаются нарушения структуры как самих подоцитов, так и щелевидной диафрагмы.

Установлено, что стенка клубочковых капилляров, их базальная мембрана, а также гликокаликсная оболочка подоцитов содержат отрицательный электрический заряд. Белковые молекулы плазмы крови при нормальном значении рН также имеют отрицательный электрический заряд. Поэтому стенка клубочковых капилляров препятствует прохождению через нее белков с одноименным электрическим зарядом, отталкивает их от себя. В результате белки плазмы крови могут достигать только внутренней поверхности базальной мембраны. Если же некоторые молекулы белка и проникают через базальную мембрану, то на пути их встает щелевидная диафрагма. Протеинурия может возникнуть вследствие появления очаговых дефектов в базальных мембранах, образования в них микроперфораций, разрушения гликокаликсной оболочки подоцитов и нарушения структуры щелевидной диафрагмы.

Протеинурия отражает не только повреждение клубочкового фильтра почки, но и истощение, блокаду ферментных систем проксимальных отделов канальцев, участвующих в реабсорбции белка. Возможность только канальцевого механизма происхождения протеинурии подтверждается и так называемой тубулярной протеинурией. Последняя обнаруживается при патологических состояниях, сопровождающихся избирательным нарушением функции канальцев (синдром Фанкони, почечный ацидоз, отравление кадмием и др.), и характеризуется тем, что с мочой экскретируются преимущественно низкомолекулярные белки с молекулярной массой, равной 20—30 тыс. или 41—46 тыс.

Канальцевая реабсорбция белка во многом зависит и от функционального состояния лимфатической системы почек, которая рассматривается как второе звено почечной реабсорбции.

В механизме же повышения проницаемости базальной мембраны клубочков важная роль отводится и гиалуронидазному фактору. Повышение активности гиалуронидазы в сыворотке крови способствует усилению не только общей сосудистой проницаемости, но и проницаемости стенки клубочковых капилляров, увеличению количества и диаметра пор в базальной мембране в результате деполимеризации гиалуроновой кислоты, входящей в состав основного вещества базальной мембраны. Вследствие этого клубочковый фильтр, кроме мелкодисперсных фракций белка (альбумины), начинает пропускать и более крупные молекулы белков глобулиновых фракций, которые при функциональных, а тем более структурных нарушениях со стороны эпителия проксимальных отделов канальцев не реабсорбируются полностью и приводят к более или менее выраженной глобулинурии.

Различают почечную (истинную) и внепочечную (ложную) протеинурию.

При почечной протеинурии белок проникает в мочу непосредственно из крови через поврежденные участки эндотелия почечных клубочков (при гломерулонефрите, нефрозе, нефросклерозе, стенозе или аномалии развития почечной вены или амилоидозе почек и других формах нефропатий, например нефропатий беременных). Массивная протеинурия при идиопатическом нефротическом синдроме развивается вследствие повышения проницаемости гломерулярной мембраны для белка. Причиной изменений мембраны клубочка является нарушение функций Т-лимфоцитов, “распознающих” почечную ткань как антиген. При этом вырабатываются лимфокины, факторы сосудистой проницаемости и другие, биологически активные соединения, влияющие на структуру подоцитов. Это, в свою очередь, и приводит к чрезмерной проницаемости гломерулярного фильтра.

Причинами почечной протеинурии могут быть также расстройства почечной гемодинамики (венная гипертензия в почке на почве стеноза или аномалии развития почечной вены), гипоксия и трофические изменения в эндотелии клубочков, токсические (в том числе лекарственные) влияния на стенки клубочковых капилляров. Канальцевая (тубулярная) протеинурия — результат нарушения обратного всасывания в канальцах почек белков с небольшой молекулярной массой, которые в норме фильтруются в клубочках. Наличие в моче бета-2-микроглобулина, имеющего молекулярную массу около 12 000 ммоль/л, — стандартный маркер канальцевой протеинурии. При заболеваниях канальцев экскреция этого белка, составляющая в норме 100 мкг/сут, может возрастать в 10 или даже в 100 раз.

Наследственные формы болезней канальцев, вызывающие протеинурию — болезнь Вильсона—Коновалова, цистиноз, оксалоз, ювенильный нефронофтиз. Врожденные болезни канальцев, вызывающие протеинурию, — некоторые формы почечного канальцевого ацидоза и все формы синдрома Фанкони. Приобретенные болезни канальцев, вызывающие протеинурию, — отравления тяжелыми металлами, пиелонефрит, интерстициальный нефрит, обструктивная уропатия, радиационный нефрит, интоксикация витамином D.

Кроме того, выделяют транзиторную протеинурию, причиной которой могут быть разнообразные заболевания органов пищеварительной системы, тяжелая анемия, ожоги, травмы или физиологические факторы: тяжелая физическая нагрузка, переохлаждение, сильные эмоции. У новорожденных в первые недели жизни наблюдается физиологическая протеинурия (до 0,2—0,3 г/л), а при астении у детей и подростков в сочетании с быстрым ростом в возрасте 7—18 лет возможна ортостатическая протеинурия (в вертикальном положении тела). В пользу почечного происхождения протеинурии говорит и цилиндрурия.

 

Непочечная протеинурия может быть преренальной и постренальной. Преренальная протеинурия возникает при отсутствии патологического процесса в самих почках. Ее происхождение обусловлено заболеваниями или патологическими состояниями (синдром размозжения, выраженный гемолиз, миеломная болезнь и др.), которые приводят к изменению концентрации белка в плазме крови, качества и количества белковых фракций, к появлению патологических белков (белок Бенс — Джонса и другие парапротеины). Моноклональные легкие цепи в моче (каппа или ламбда) — частая находка при миеломной болезни. Такая протеинурия может быть надпочечной — результатом избыточной продукции миеломных парапротеинов и легких цепей или следствием непосредственного повреждения клубочков или канальцев парапротеинами. У 10 % больных с миеломной болезнью развивается амилоидоз почек, который тоже является причиной (заподозрить его можно, если экскреция белка превышает 3 г/сут).

Постренальная протеинурия обусловлена выделением с мочой слизи и белкового экссудата при воспалении мочевых путей. При урологических заболеваниях в большинстве случаев имеет место ложная (внепочечная) протеинурия, при которой источником белка в моче является примесь лейкоцитов, эритроцитов, клеток уротелия. Распад этих элементов, особенно резко выраженный при щелочной реакции мочи, приводит к попаданию белка в мочу, уже прошедшую почечный фильтр. Особенно высокую степень ложной протеинурии дает примесь крови в моче, при профузной гематурии она может достигать 30 г/л и более. Заболевания, для которых характерна гематурия или эритроцитурия (мочекаменная болезнь, туберкулез почки, опухоли почки или мочевых путей), как правило, сопровождаются и ложной протеинурией вследствие распада эритроцитов и выхода белка в мочу.

Постоянная и преходящая формы патологической протеинурии имеют разные диагностическое, клиническое и прогностическое значения. Постоянная протеинурия всегда свидетельствует о заболевании почек даже в тех случаях, когда отсутствуют другие симптомы. С учетом этого выделяют протеинурическую форму гломерулонефрита, при которой наличие белка в моче является единственным признаком заболевания. Постоянная протеинурия может быть массивной и немассивной.

Под массивной, или выраженной, протеинурией понимают патологическую потерю белка с мочой, превышающую 3,0—3,5 г в сутки. Такая протеинурия обычно свойственна нефротическому синдрому, поэтому ее часто называют протеинурией нефротического типа. Немассивная протеинурия в свою очередь может быть умеренной (при суточной потере белка 1,0—3,0 г) и незначительной, или минимальной (при суточной экскреции белка не более 1,0 г).

Некоторые инфекционные заболевания сопровождаются протеинурией нефротического диапазона. К таким болезням относятся постстрептококковый гломерулонефрит, бактериальный эндокардит, нефрит, связанный с сосудистыми протезами, сифилис. Семейные болезни, сопровождающиеся протеинурией нефротического диапазона, — синдром Альпорта, серповидно-клеточная анемия, болезнь Фабри и наследственная артроостеоониходисплазия (синдром Тернера — Кизера).

В последние годы появилось понятие о селективности протеинурии, означающей, что через почечные клубочки могут проникать белковые молекулы лишь определенного размера; проникновение в мочу белков с молекулами большего размера (неселективная протеинурия) свидетельствует о поражении клубочкового аппарата почки. Наиболее высокая селективность протеинурии наблюдается при “минимальных изменениях” в клубочках, тогда как при более глубоких повреждениях структуры клубочковых капилляров (при мембранозном и особенно пролиферативном гломерулонефрите) селективность протеинурии снижается.

Выявлена зависимость эффективности глюкокортикостероидной терапии от степени селективности протеинурии: наилучший терапевтический эффект наблюдается при высокоселективной и наименьший — при низкоселективной протеинурии.