Вульгарные бородавки. Доброкачественные эпителиальные пролиферации кожи и слизистых оболочек, вызываемые ВПЧ, чаще всего 1, 2, 4, 7 типов. Заболевание наблюдается преимущественно у детей и молодых людей. Вульгарные бородавки составляют 70% всех разновидностей бородавок, у детей школьного возраста встречаются в 4–20% случаев. Заражение происходит при непосредственном контакте травмированной кожи здорового человека с больным; при контакте с предметами, эараженными вирусом, а также за счет аутоинокуляции, например, при привычке грызть ногти. Факторами, предрасполагающими к заражению, являются микротравмы при бритье, маникюре, давлении кожи обувью и предметами одежды, деформации стоп при плоскостопии, гипергидроз и т. п. Заражение детей чаще всего происходит в школах, спортивных залах; возможно профессиональное заражение медицинских работников.

Клинически вульгарные бородавки представляют собой плоские эпидермальные папулы, возвышающиеся над уровнем кожи, имеющие четкие края, округлую, овальную или неправильную многоугольную форму. Цвет их телесный, грязновато-бурый или желтовато-бурый; диаметр 1–10 мм. Бородавки плотны на ощупь, имеют шероховатую, сухую, ороговевшую ("бородавчатую") поверхность. В результате слияния могут образовываться массивные опухолевидные образования с фестончатыми краями.

Вульгарные бородавки чаще всего локализуются на тыльной поверхности кистей, реже на ладонях, лице, волосистой части головы, изредка на красной кайме губ, слизистой оболочке полости рта. У детей часто поражается область коленных суставов. Субъективные ощущения отсутствуют, болезненны лишь бородавки, локализующиеся в области ногтевых валиков и распространяющиеся на свободный край ногтя. Количество бородавок обычно от одной до нескольких десятков. Патогномоничным признаком вульгарных бородавок является наличие черно-коричневых точек в центре папулы, представляющих собой затромбированные капилляры. Эти точки выявляются после удаления с поверхности бородавки роговых наслоений.

Разновидностями вульгарных бородавок являются: а) бородавки "мясников" (butcher’s warts) – множественные бородавки с выраженным гиперкератозом, располагающиеся на кистях и предплечьях у людей, занимающихся разделкой рыбы, мяса, птицы; б) "целующиеся" бородавки, характеризуются расположением на соприкасающихся поверхностях пальцев; в) нитевидные бородавки (филиформные и дигитатные) чаще всего отмечаются в виде скоплений на лице и шее у мужчин. Околоногтевые бородавки могут разрушать ногтевые пластинки, локализующиеся на веках быть причиной конъюнктивита и кератита. Вульгарные бородавки в 1–2% случаев локализуются на стволе полового члена, где они имеют типичный внешний вид, но требуют дифференциальной диагностики с остроконечными кондиломами.

Вульгарные бородавки следует дифференцировать с кератоакантомой, околоногтевыми фибромами, подногтевыми экзостозами, бородавчатым туберкулезом кожи, кольцевидной гранулемой. Без лечения вульгарные бородавки могут спонтанно исчезать или существовать годами. У 65% больных спонтанное разрешение наступает в течение 2 лет. Наличие большого количества бородавок может быть признаком иммуносупрессии.

Плоские (юношеские) бородавки. Обычно наблюдаются в детском и юношеском возрасте, составляя 4% от всех бородавок. Вызываются ВПЧ 3-го и 10-го типов. Локализуются чаще всего на лице, особенно подбородке, кистях, голенях.

Плоские бородавки представляют собой гладкие, слегка возвышающиеся над уровнем кожи эпидермальные папулы, округлой, овальной или полигональной формы, 2–4 мм в диаметре. Цвет бородавок либо не отличается от цвета нормальной кожи, либо – желтовато-коричневый, на кистях – цианотичный. Бородавки появляются внезапно, но склонны к длительному течению. Иногда они становятся множественными (до нескольких сотен), могут располагаться линейно, в некоторых случаях возникает положительный симптом изоморфной реакции. При локализации плоских бородавок на лице возможно сочетание с папилломатозом гортани. Субъективные ощущения отсутствуют. Возможно спонтанное излечение, иногда внезапное.

Подошвенные бородавки. Возникают в местах давления кожи в области стоп, представляют собой плотные роговые образования желтого цвета, возвышающиеся над уровнем кожи, напоминающие мозоли; могут достигать 1,5 см в диаметре. В центральной части бородавок роговой слой эпидермиса рыхлый, легко выкрашивается или может быть выскоблен. В этих случаях обнажаются гипертрофированные мягкие, сочные, легко кровоточащие сосочки. В других случаях подошвенные бородавки имеют вид ямки, на дне которой располагаются плотные пучки нитевидных сосочков, а края представлены валиком из роговых наслоений эпидермиса. Подошвенные бородавки болезненны при надавливании, они обычно одиночные (1–3), заживают без рубцов. Заражение, как правило, происходит в бассейнах или спортивных залах.

Остроконечные кондиломы (генитальные, или венерические бородавки). Причинами заболевания являются ВПЧ типов 6 и 1, реже типов 16, 18, 31 и 33 (последние четыре типа являются онкогенами).

Остроконечные кондиломы относятся к инфекциям, передающимся половым путем (ИППП). Заражение взрослых людей происходит, как правило, от половых партнеров, имеющих клинически выраженные проявления болезни. Остроконечные кондиломы чаще всего возникают в возрасте 18–25 лет. Средний возраст заболевающих женщин составляет 22 года; мужчин – 19 лет. За последние 20 лет отмечается резкий рост числа больных остроконечными кондиломами. Они являются одной из наиболее частых ИППП, уступая только гонорее и хламидиозу. Асимптомное носительство возбудителей остроконечных кондилом наблюдается у 6–10% людей. Возбудители заболевания выявляются более чем у 50% женщин, посещающих больницы для лечения ИППП. Полагают, что в развитых странах остроконечные кондиломы имеются у 3–28% женщин.

Инкубационный период длится от нескольких недель до нескольких лет (в среднем 1–9 мес). Остроконечные кондиломы представляют собой мелкие новообразования, располагающиеся на неизмененном основании в виде тонкой нити или короткой ножки, напоминая маленькую бородавку, малину, цветную капусту или петушиный гребень. Цвет их в зависимости от локализации может быть телесным или интенсивно-красным, а при мацерации – снежно-белым. По форме остроконечные кондиломы могут быть плоскими или экзофитными, иногда достигают размеров крупных опухолей; реже приобретают бородавчатую, нитевидную или висячую форму (последняя особенно характерна для кондилом, локализующихся на половом члене).

Остроконечные кондиломы чаще всего локализуются на местах, которые подвергаются травмированию при половых контактах: у мужчин – на уздечке, венечной борозде, головке и крайней плоти полового члена; реже – на стволе полового члена и мошонке, где нередко бывают множественными. Экзофитные кондиломы иногда поражают уретру (изолированно или в сочетании с экстрауретральными кондиломами). Они могут располагаться на протяжении мочеиспускательного канала и давать клиническую картину хронического уретрита; иногда кровоточат. У женщин остроконечные кондиломы обнаруживаются на наружных половых органах, в мочеиспускательном канале, влагалище, на шейке матки, примерно в 20% случаев – вокруг заднего прохода и в промежности. Нередко они локализуются только на губках уретры (внутренней ее стенке); в этом случае они могут давать картину хронического уретрита. На сводах влагалищной части матки остроконечные кондиломы наблюдаются преимущественно у беременных. Экзофитные кондиломы на шейке матки наблюдаются приблизительно у 6% больных женщин; они могут быть изолированными или сочетаются с поражением вульвы.

Остроконечные кондиломы, локализующиеся в области ануса и прямой кишки, являются следствием гениторектальных половых контактов, особенно у мужчин. Причиной их обычно является ВПЧ 6-го типа. У 50% мужчин, имеющих остроконечные кондиломы в области заднего прохода, их обнаруживают и на слизистой оболочке прямой кишки, особенно у гомосексуалистов.

У женщин на фоне беременности, ВИЧ-инфекции, гемобластозов и иммуносупрессивной терапии остроконечные кондиломы могут разрастаться до гигантских размеров (гигантские остроконечные кондиломы) Эти кондиломы могут значительно разрушать подлежащие ткани, но они не малигнизируются, однако могут затруднять роды, быть причиной сепсиса и даже смерти больной.

Гигантские карциномоподобные кондиломы Бушке –Ловенштейна изначально представляют собой злокачественную опухоль. Они возникают из длительно существующих остроконечных кондилом, особенно у людей, неудачно леченных, например, подофиллином. Эти кондиломы чаще всего отмечаются у мужчин на половом члене и около заднего прохода.

Признаками малигнизации остроконечных кондилом являются быстрое увеличение за счет периферического роста, уплотнение, появление кровянистых выделений и болезненности. Многочисленными клиническими, цитологическими и гистологическими исследованиями установлено, что одной из причин дисплазий или интраэпидермального рака шейки матки являются ВПЧ типов 16 и 18.

ВИЧ способствует реактивации и экспрессии ВПЧ, а при локализации патологического процесса на шейке матки и в области заднего прохода – трансформации остроконечных кондилом в рак. В связи с этим всем женщинам, иифицированным ВИЧ, необходимо производить кольпоскопию и цитологическое исследований мазков из цервикального канала каждые 6–12 мес, а мужчинам, инфицированным ВИЧ, – ректоскопию для исключения видимых проявлений рака. Для ранней диагностики субклинических проявлений остроконечных кондилом используют пробу с уксусной кислотой, для чего марлевую салфетку, пропитанную 5% раствором уксусной кислоты, оборачивают вокруг полового члена или помещают между половыми губами. Через 5–10 мин половые органы осматривают под лупой (