Инфильтраты, возникающие в коже, следует анализировать с точки зрения как клеточного состава, так и расположения по отношению к эпидермису, дерме, подкожной жировой клетчатки, сосудам и придаткам кожи. Наибольшее значение в гистопатологии кожи имеют лимфоцитарные инфильтраты, грануломатозные реакции и, в меньшей степени, инфильтраты, состоящие преимущественно из полиморфноядерных лейкоцитов.

Лимфоцитарные инфильтраты участвуют в формировании воспалительных и пролиферативных заболеваний кожи, причем последние могут быть доброкачественными и злокачественными. Лимфоцитарные инфильтраты могут располагаться периваскулярно, диффузно или очагами. Они могут локализоваться в области поверхностного сосудистого сплетения, в ретикулярном слое дермы или занимать всю дермальную часть кожи. При поверхностной локализации этих инфильтратов большое значение могут иметь изменения в эпидермисе; в частности: ограниченный паракератоз наблюдается при фигурных эритемах; выраженный акантоз часто сопровождает реакции на укусы насекомых; эпидермотропизм встречается при кожных Т-клеточных лимфомах.

Поверхностный лимфоцитарный инфильтрат может располагаться в дермальных сосочках и вокруг поверхностного сосудистого сплетения, эпидермис в этом случае существенно не изменяется. Именно эта гистопатологическая картина, как правило, диагностируется как хроническое воспаление.

В некоторых случаях преимущественно лимфоцитарный инфильтрат развивается в зоне базальной мембраны и характеризуется ее разрушением. При так называемом "лихеноидном" расположении инфильтрата происходит исчезновение пограничной зоны между эпидермисом и дермой за счет разрушения базального слоя эпидермиса. Отростки эпидермиса в этом случае нередко приобретают внешний вид зубцов пилы. Этот тип расположения инфильтрата является характерным гистопатологическим признаком красного плоского лишая.

Периваскулярный инфильтрат, сочетающийся с отложением муцина вне зоны инфильтрата, характерен для лимфоцитарной инфильтрации, ретикулярного эритематозного муциноза, красной волчанки и дерматомиозита.

Лимфоцитарный инфильтрат, распространяющийся по всей дерме и имеющий очаговые скопления гистоцитарных клеток, что придает им вид лимфоидных фолликулов, характерен для лимфоцитомы. Наличие фагоцитированных гистиоцитами полихромных тел, митозов в центре инфильтратов и примесь эозинофилов, а также зоны нормального коллагена между инфильтратом и эпидермисом являются характерными дополнительными симптомами лимфоцитомы.

Лимфоцитарные инфильтраты без образования фолликулов, не проникающие в сосочковый слой дермы и эпидермис, также характерны для доброкачественных лимфоидных гиперплазий, хотя дифференциальная диагностика с лимфомами бывает трудна. Для доброкачественных инфильтратов также характерен клеточный полиморфизм с наличием гистиоцитов, эозинофилов и плазматических клеток.

Очаговые скопления лимфоцитов с примесью плазматических клеток и эозинофилов характерны для ангиолимфоидной гиперплазии.

Распространение лимфоидного инфильтрата в гиподерму нередко является симптомом злокачественной лимфомы; развитие в инфильтрате лимфоидных фолликулов – признак лимфоцитомы или центроцитической либо центробластной лимфомы.

Цитологическое исследование должно включать тщательный анализ мономорфности или полиморфности инфильтрата. Лимфоцитарные реакции могут быть весьма гетерогенными на одни и те же патологические воздействия. Так, например, реакции на укусы насекомых могут характеризоваться только периваскулярным лимфоцитарным инфильтратом, нередко сочетающимся с акантозом. В процесс может вовлекаться жировая ткань, а примесь эозинофилов часто является единственным признаком доброкачественного процесса. Длительно существующие реакции на укусы насекомых могут характеризоваться выраженным клеточным полиморфизмом и образованием лимфоидных фолликулов.

Наибольшие трудности представляет гистологическая диагностика лимфом кожи низкой степени злокачественности. В течение длительного периода времени явные признаки злокачественности лимфоидного инфильтрата в этих случаях отсутствуют. Лишь при тщательном изучении морфологических особенностей клеток обращает на себя внимание наличие клеток лимфоидного типа с признаками плазматизации и ядрами разной величины, формы и степени выраженности базофилии. Косвенным признаком лимфом кожи является распространение лимфоцитов цепочками вдоль коллагеновых волокон ("Indian filing of cells"). Учитывая, что лимфоциты являются гетерогенной популяцией клеток, их анализ должен включать не только цитоморфологию и распространенность, но и оценку гистохимических свойств и иммунологических маркеров. Анализ лимфоидных клеток с помощью моноклональных антител (иммунофенотипирование) и определение их клоновости является важным диагностическим аспектом современной дерматопатологии.

Гранулематозные реакции, нередко развивающиеся в коже, локализуются преимущественно в ее ретикулярном слое. Эти реакции могут, однако, распространяться в гиподерму или в сосочковый слой дермы. В последнем случае возможны изменения эпидермиса в виде акантоза или псевдокарциноматозной гиперплазии. Иногда в эпидермисе развивается воспалительный процесс с возникновением интраэпидермальных нейтрофильных абцессов и выраженного гиперкератоза (бромодерма, бластомикоз, бородавчатый туберкулез кожи, актиномикоз).

Гранулематозные реакции (гранулемы) представляют собой очаги хронического пролиферативного воспаления, характеризующегося полиморфным инфильтратом, в составе которого, помимо лимфоцитов, нейтрофильных и эозинофильных лейкоцитов, плазматических клеток, содержатся гистиоциты, макрофаги, эпителиоидные и гигантские клетки. Гистиоциты (макрофаги) на определенном этапе проявляются при всех воспалительных процессах, однако под гранулемами следует понимать их пролиферацию или очаговые скопления. Эти клетки имеют костномозговое происхождение, в периферической крови представлены моноцитами. При трансформации моноцитов в активно фагоцитирующие гистиоциты (макрофаги) их ядра увеличиваются в размере, удлиняются, становятся светлыми, в них хорошо прокрашивается ядерная мембрана. Ядра гистиоцитов или макрофагов часто неотличимы от ядер фибробластов. При гранулемах гистиоциты могут образовывать скопления, по внешнему виду напоминающие эпителий, и их называют эпителиоидные клетки. Гистологическую картину гранулем дополняет развитие многоядерных гигантских клеток. Характерным признаком гранулем является также изменение сосудов и повреждение фиброзных структур соединительной ткани. Гранулемы почти всегда приводят к разрушению подлежащей ткани, особенно эластических волокон, что приводит к стойким необратимым процессам типа атрофии, фиброза, формированию рубцов. Этим явлениям предшествует некробиоз, фибриноидный или казеозный некроз, разжижение ткани или формирование абсцессов. Возможно также постепенное замещение гранулемы гистиоцитарным инфильтратом и фиброзом без предварительного разрушения ткани.

Гранулемы в коже чаще всего развиваются как проявление аллергической реакции замедленного типа (аллергическая гранулема), либо как реакция в ответ на появление в коже инородных субстанций (гранулема инородных тел).

Причинами развития аллергических гранулем могут быть некоторые инфекции (туберкулезные или лепрозные микобактерии, бледная трепонема, лейшмании, возбудители глубоких микозов) или инородные субстанции (бериллий, цирконий, компоненты веществ, используемых при татуировке).

Аллергические гранулемы при инфекционных заболеваниях называют инфекционными гранулемами. Они характеризуются скоплением эпидермальных клеток, окруженных лимфоцитами. Иногда эпителиоидных клеток бывает много и гистологическая картина может напоминать саркоидоз. Особенностью инфекционных гранулем является появление многоядерных гигантских клеток типа Пирогова – Лангханса, характерным признаком которых является периферическое расположение ядер, напоминающее лошадиную подкову. В инфильтрате также могут встречаться гигантские клетки инородных тел. В центре инфекционных гранулем могут возникать казеозный некроз или нагноение.

Гранулемы инородных тел возникают либо вследствие попадания в кожу субстанций извне (масла, порошки, хирургический шовный материал, занозы, кровососущий аппарат насекомых и т. п.), либо инородных веществ в самой коже. Они наблюдаются вокруг разрушенных эпителиальных кист, опухолей, отложений кальция, уратов и т. п. Эти гранулемы характеризуются хаотичным расположением гистиоцитов, макрофагов, гигантских многоядерных клеток инородного тела в смеси с другими клетками воспалительного инфильтрата. В них, однако, практически отсутствуют эпителиоидные клетки. Особенностью гигантских клеток инородных тел является хаотичное расположение ядер.

В коже могут также развиваться идиопатические гранулемы, которые весьма разнообразны.

Палисадные гранулемы – участки некробиоза, радиально окруженные гистиоцитами. Они отмечаются при кольцевидной гранулеме, липоидном некробиозе, ревматоидных узелках, околосуставных узловатостях при сифилисе. Палисадные гранулемы следует отличать от гранулем, сопровождающихся развитием центрального некроза самой гранулематозной ткани (например, фибриноидный некроз саркоидных гранулем; казеозный некроз при туберкулезе, некроз микотических гранулем).

Саркоидные гранулемы. В типичных случаях характеризуются четко ограниченными узелками, состоящими из эпителиоидных клеток, клеток Лангханса и небольшого количества лимфоцитов. В крупных инфильтратах может возникать фибриноидный некроз в центре, приводящий к разрушению эластических волокон; заживление в этих случаях происходит с образованием рубцов. Кремний, цирконий, бериллий и другие инородные субстанции, попадающие в кожу при различных обстоятельствах, могут быть причиной гранулем, неотличимых от саркоидоза (саркоидные реакции).

Специфические формы гранулематозных реакций возникают в тех случаях, когда клеточный инфильтрат почти полностью представлен гистиоцитами с пенистой или гранулярной цитоплазмой. Особенностью этих клеток является выраженная способность накапливать фагоцитируемый материал. При ксантоме, ксантогранулеме, гистиоцитоме и лепроматозной лепре в воспалительном инфильтрате преобладают липофаги и гигантские пенистые клетки Тутона. Эти гранулемы либо располагаются диффузно в дерме (при нормолипемическом ксантоматозе), либо образуют скопления, похожие на опухоль, что характерно для ксантом при гиперлипемии или ксантоматозе.

Совершенно иную гистологическую картину имеет состояние с признаками гранулемы и выраженным эпидермотропизмом гистиоцитов, наблюдаемыми при гистиоцитозе X или гистиоцитозе из клеток Лангерганса. В зависимости от стадии и клинического типа болезни, инфильтрат состоит преимущественно из гистиоцитов или он смешан с эозинофильными лейкоцитами. Общим морфологическим признаком является вовлечение в патологический процесс эпидермиса, в который мигрируют гистиоциты и мононуклеарные клетки. Вследствие этого в эпидермисе возникают самые разнообразные морфологические реакции: акантоз, паракератоз, спонгиотические везикулы, субэпидермальные полости. Идентичность клеток гистиоцитоза Х клеткам Лангерганса объясняет эпидермотропизм инфильтрата при этом синдроме.

Иногда гранулемы очень трудно классифицировать только на основании гистологического исследования, так как их причинами могут быть самые различные патологические процессы, например, васкулиты или заболевания иммунной системы.