ДЛИТЕЛЬНОСТЬ КРОВОТЕЧЕНИЯ. Вместо пробы Дьюка (скарификация мочки уха) в настоящее время используют более чувствительные пробы, в которых время кровотечения исследуется на фоне искусственно созданного венозного стаза. В пробе Айви на плечо накладывают манжету от аппарата для измерения АД и поддерживают в ней давление в 40 мм рт. ст., после чего на ладонной поверхности верхней трети предплечья делают скарификатором поперечные насечки глубиной 1,5-2,0 мм, фильтровальной бумагой осторожно снимают капли крови через каждые 15-30 с. В норме через 3-4 мин размер пятна крови на бумаге начинает уменьшаться, и через 6-8 мин истечение крови прекращается. При тромбоцитопении, тромбоцитопатиях, болезни Виллебранда и остром ДВС-синдроме время и объем теряемой крови возрастают. Увеличение времени кровотечения может быть обусловлено приемом нестероидных противовоспалительных препаратов – аспирина, индометацина и других, нарушающих агрегационную функцию тромбоцитов, а также в процессе лечения дезагрегантами направленного действия – тиклопидином (тиклидом), клопидогрелем, ингибиторами рецепторов тромбоцитов, производными простациклина (илопрост, вазопростан). Передозировка антикоагулянтов непрямого действия (кумаринов, фенилина) также может сопровождаться повышением ломкости микрососудов и увеличением времени капиллярного кровотечения. Проба исследует тромбоцитарное звено гемостаза.

ПОДСЧЕТ ТРОМБОЦИТОВ В КРОВИ проводят в камере Горяева или с помощью счетчиков клеток. Важнейший способ диагностики тромбоцитопении. Норма – 150-400·109/л.

Исследование содержания мегакариоцитов в трепанатах костного мозга, времени циркуляции тромбоцитов в кровотоке, определение антитромбоцитарных антител необходимы для диагностики причины тромбоцитопении.

РЕТРАКЦИЯ КРОВЯНОГО СГУСТКА закономерно нарушается при выраженных тромбоцитопениях, тромбастении Гланцмана и уремической тромбоцитопатии.

ИЗУЧЕНИЕ РАЗМЕРА ТРОМБОЦИТОВ осуществляется в мазке крови, но более правильно и быстро с помощью автоматических счетчиков клеток крови по гистограмме.

Это позволяет судить о наличии разных популяций этих клеток в крови исследуемого, дает информацию о ряде их аномалий. При одних тромбоцитопатиях (синдром Вискотта-Олдрича) в крови преобладают тромбоциты менее 2 мкм в диаметре, при других – гигантские формы до 8 мкм и более (аномалии Бернара-Сулье, Мея-Хегглина).

При ряде тромбоцитопатии эти клетки бедны гранулами, при других – нарушены централизация и высвобождение гранул при распластывании в процессе адгезии и агрегации. Все эти свойства, а также способность тромбоцитов к распластыванию и образованию отростков могут быть изучены с помощью обычной и сканирующей электронной микроскопии, а также оптики Номарского.

ИССЛЕДОВАНИЕ АДГЕЗИВНО-АГРЕГАЦИОННОЙ ФУНКЦИИ ТРОМБОЦИТОВ. Важнейшее звено лабораторной диагностики большинства тромбоцитопатии. В настоящее время разработан ряд легковыполнимых и общедоступных методик (визуальной, микроскопической и аппаратной) регистрации этих функций. В качестве индукторов агрегации используют АДФ, коллаген, адреналин, тромбин, арахидоновую кислоту, гемолизат эритроцитов и другие агенты.

ВРЕМЯ СВЕРТЫВАНИЯ – глобальный тест, характеризующий свертывающую систему крови в целом, но малочувствительный. Так он не изменяется даже при явных расстройствах коагуляции, например при умеренной гемофилии. Годится только для контроля гепаринотерапии. В норме 8 мин и меньше.

ТРОМБИНОВОЕ ВРЕМЯ (ТВ) характеризует состояние конечного этапа процесса свертывания крови и нарушается при гипо- и дисфибриногенемиях, ДВС-синдромах, лечении гепарином, гирудином и тромболитиками.

ПРОТРОМБИНОВОЕ ВРЕМЯ (ПВ) характеризует процесс свертывания при запуске его по “внешнему” механизму, что достигается добавлением к исследуемой цитратной плазме хлорида кальция и тромбопластина. Коагуляпионная активность тромбопластина тестируется на смешанном образце нормальной плазмы и не должна превышать 15 с. Лишь в специальных исследованиях (например, при выявлении волчаночного антикоагулянта) используется так называемый ослабленный тромбопластин активностью в 25-30 с. В отечественной литературе долгое время использовался расчет протромбинового индекса по формуле:

При использовании этой формулы маскируется исходная активность использованного тромбопластина, не учитывается его чувствительность к дефициту факторов протромбинового комплекса, которая в современных диагностических наборах маркируется как индекс чувствительности – ISI и INR.

Этот принятый в настоящее время расчет особенно важен для правильного дозирования антикоагулянтов непрямого действия (кумаринов, фенилина). При профилактическом приеме этих препаратов ПО поддерживают в пределах 2-2,5, при лечебном – в пределах 2,5-4. Угроза развития геморрагических осложнений возрастает по мере повышения ПО. Значительного повышения ПО (более 3,5) следует избегать в старческом возрасте, при наличии артериальной гипертонии (угроза кровоизлияния в мозг), при болезнях печени и при заболеваниях, создающих предрасположенность к кровотечениям. При нормальном тромбиновом времени замедление свертывания в протромбиновом тесте может быть обусловлено нарушением печеночного синтеза факторов VII, X, V и II при патологии печени, использованием антикоагулянтов непрямого действия, а также дефицитом витамина К, при механической (обтурационной) желтухе.

АКТИВИРОВАННОЕ ЧАСТИЧНОЕ (ПАРЦИАЛЬНОЕ) ТРОМБОПЛАСТИНОВОЕ ВРЕМЯ (АЧТВ или АПТВ). Тест воспроизводит свертывание по “внутреннему” пути. К рекальцифицированной плазме добавляются каолин и кефалин. В силу этого тест становится точным, воспроизводимым, высокочувствительным к дефициту факторов, участвующих во “внутреннем” механизме свертывания (факторов VIII, IX, XI). При дефиците этих факторов АПТВ удлиняется при остающихся нормальными ПВ и ТВ, что особенно характерно для гемофилии и болезни Виллебранда. При геморрагической болезни новорожденных, тяжелых заболеваниях печени, механической желтухе, лечении антикоагулянтами непрямого действия (кумарины, фенилин) нарушаются как АПТВ, так и ПВ при нормальном ТВ, а при лечении гепарином и тромболитиками – все три теста.

РАЗДЕЛЬНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ АКТИВНОСТИ ФАКТОРОВ СВЕРТЫВАНИЯ. Дальнейшее уточнение механизмов нарушения свертываемости крови проводится с помощью дифференцирующих тестов. Все они основаны на принципе коррекции, т.е. на определении того фактора, при добавлении которого выявленные нарушения устраняются. Для этого используются входящие в диагностические наборы образцы плазмы с известным дефицитом того или иного фактора свертывания, а также коррекционные пробы с адсорбированной сернокислым барием нормальной плазмой, которая лишена фактора IX, но содержит фактор VIII, и с нормальной сывороткой нескольких дней хранения (в ней имеется фактор IX, но нет фактора VIII).

Дополнительно разграничение дефицита факторов VII, X и II может быть осуществлено с помощью проб с экзогенными коагулазами из змеиных ядов.

Количественное определение факторов свертывания осуществляется функциональными (коагуляционными, с расщеплением хромогенных субстратов) и иммунологическими тестами, которые выявляют и аномальные, нефункционирующие, факторы свертывания.

ИССЛЕДОВАНИЕ АНТИКОАГУЛЯНТНОГО ЗВЕНА. Включает в себя определение активности антитромбина III и его гепарин-кофакторного действия, протеинов С и S, а также антигенов этих ингибиторов свертывания и альфа-2-макроглобулина. Определяют также чувствительность плазмы больного с наклонностью к тромбозам и активированному протеину С: при тромбофилии, обусловленной аномалией фактора V, активированный протеин С намного слабее удлиняет АПТВ, чем в норме.

ИССЛЕДОВАНИЕ ФИБРИНОЛИЗА включает в себя определение содержания в плазме продуктов расщепления фибриногена и фибрина (ПДФ), оценку спонтанного лизиса кровяного сгустка и лизиса эуглобулиновой фракции плазмы, в которой сохраняются плазминоген и его активаторы, но отсутствуют (по условиям обработки плазмы) антиплазмины. Дополнительно исследуют эуглобулиновый лизис при активации фактора XII (Хагемана) каолином, т.е. запуске фибринолиза по “внутреннему” механизму. Исследование эуглобулинового лизиса до и после пережатия сосудов плеча манжетой в течение 15-20 мин при 80 мм рт. ст. или при пережатии их в течение 3 мин при давлении выше максимального АД выявляет способность эндотелия продуцировать и выделять в кровь тканевый активатор плазминогена.

Исследование фибринолиза, как и свертывания крови, может проводиться и на хромогенных субстратах.

МАРКЕРЫ ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ И ФИБРИНОЛИЗА. При внутрисосудистой активации системы гемостаза выявляют следующие сдвиги:
укорачивается жизнь тромбоцитов и уменьшается в большей или меньшей степени их количество (тромбоцитопения потребления);

увеличивается содержание в плазме веществ, выделяемых тромбоцитами в процессе “реакции высвобождения” (бета-тромбоглобулин, тромбоцитарный фактор 4);

возрастает спонтанная агрегация тромбоцитов;

активируются и “потребляются” факторы свертывания крови, физиологические антикоагулянты и компоненты системы фибринолиза, вследствие чего нарушаются показания общих коагуляционных тестов (коагулопатия потребления), повышается содержание продуктов расщепления факторов – фибринопептида А и В, фрагментов 1 и 2 протромбина;

выявляются в большом количестве в плазме и сыворотке крови растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК), определяемые тестами с этанолом, протаминсульфатом, ортофенантролином; тестом склеивания стафилококков. Из этих тестов наиболее информативен и отражает количество и динамику РФМК в плазме больного ортофенантролиновый тест;

повышается содержание в плазме ранних и поздних продуктов фибринолиза. Особое значение имеет определение содержания в плазме фибрин-мономеров, фибринопептида А (признаки тромбинемии) и конечного продукта фибринолиза – Д-димера. Повышенный уровень последнего говорит о том, что имеются как тромбинемия, в результате чего в сосудах содержится фибрин, так и активный фибринолиз, что ведет к образованию Д-димера. Значительное повышение уровня Д-димера (определяется иммунологически) важный маркер массивного тромбоза магистральных вен и тромбоэмболии легочной артерии;

образуются новые антигенные маркеры, связанные с формированием комплексов “тромбин – антитромбин III”, “плазмин – антиплазмин”;

возникает феномен повреждения и фрагментации эритроцитов, выявляемый при микроскопии и по расслоению этих клеток в градиенте плотности.